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1、基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：(闽）（福州市) （2011）(第 号)参保人员信息姓名 性别 年龄公民身份号码 联系电话居民户籍地址 户籍类型 农业 非农业联系地址 邮政编码原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码 原参保地经办机构地址现就业地工作单位 单位档案号或保险号 工资现参加的医疗保险类型 职 工医保 居民医保 其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名 与参保人关系 联系电话联系地址 邮政编码申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：已进行 户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。根
2、据人力资 源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。以个人身份参保的人员 不填写此项。基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：(闽）（福州市) （2011）(第 号)原参保地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因， 现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥， 请按相关规定办理转移手续。参保人员信息姓名 性别 年龄居民 公民身份号码 户籍类型农业 非农业新就业地经办机构信息开户全称开户银行 银行账号地址 邮政编码经办人（签章）： 新就业地经办机构（章）：电话： 日期： 年 月 日注：已进行 户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户
3、籍改革的地区，选填农业或非农业。本函一式两联。一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。附表 3基本医疗保险参保凭证样张、印制标准及填写要求1.参保凭证由人力资源和社会保障部监制；各省（区、市）经办机构按照标准印制；各统筹地区经办机构按照要求填写。 样式、印刷标准和填写要求全国统一。2.表样规格基于 EXCEL 确定。3.采用 A4 幅面 70g 无碳复写式白色电脑打印纸。4.参保凭证一式三联，其字体和边框分别为黑、红、蓝三种颜色。第一联（黑色）用于参保人员办理医疗保险关系转移手续时新参保地经办机构留存；第二联（红色）由原参保统筹地区经办机构存档备案；第三联（蓝色）由参保人员自己留存。5
4、.样式中所有文字统一使用“宋体” 。标题“ 参保凭证” 采用 20 号字并加粗；其余部分采用 11 号字，其中：“基本信息”、 “ 参保信息” 、“注意事项”、 “人力资源和社会保障部监制” 字样加粗。6.参保凭证中表内单元格的文字对齐方式为水平、垂直居中。其中：凭证号、参保和待遇享受起止时间、个人账户余额大写和小写为靠左缩进。7.参保凭证中标题行的行高固定为 40，列宽与表格主体宽度一致。表内部分行高固定为 26。8.样式装订线距纸张左侧边缘 0.9。9.样式“页面 设置” 项目中，缩放比例一般为 100%。页眉、页脚固定为 1.5；上下边距一般 为 2 和 1.5，左边距为0.5，右边距 为 1。参保凭证的居中方式为水平、垂直居中。10.填写统一使用“仿宋 ”黑色 10 号文字，靠左 缩进。11.参保凭证填写的相关内容应真实；参保凭证不得伪造、涂改和损毁。
