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1、妇科宫腔镜讲座v1.宫腔镜设备组成 v2.宫腔镜的适应症与禁忌症 v3.宫腔镜的术中所见 v4.宫腔镜手术并发症宫腔镜设备组成宫腔镜及器械1照明系统2摄像及成像系统34动力能源系统5膨宫及灌流系统v诊断与治疗性宫腔镜 软性宫腔镜（纤维宫腔镜） 硬性宫腔镜（常用） v宫腔电切镜宫腔镜分类纤维宫腔镜纤维宫腔镜硬性宫腔镜治疗性硬性宫腔镜辅助操作器械成像系统 膨宫机光源宫腔镜Cycle name宫腔镜检查图示宫腔镜电切手术器械视管视管闭孔器闭孔器手架手架镜鞘镜鞘电极电极全套宫腔镜主动型操作手架被动型操作手架照明系统照明系统 冷光源导光束照明系统照明系统摄像及成像系统摄像头摄像头显示器显示器成像系统成像
2、系统动力能源系统组织电极电源线高频电动力能源系统高频电：环形电极电流密度高切割组织； 滚球电极凝固止血或去除内膜针状电极划开疤痕汽化电极高功率输出气化内膜及组织双极电极电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫等离子宫腔镜电切原理膨宫及灌流系统v灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘 露醇溶液，一般人水压力设定 80 l00mmHg, 流速 200400ml/min。总结膨宫及灌 流系统动力能 源系统摄像及成 像系统照明系统宫腔镜电切器械宫腔镜手术的优点v直观 v准确 v可靠 v定位 v简单的治疗1、绝经前及绝经后的异常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血等。 2、诊断或决定能否
3、经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉 。3、迷失的宫内节育器定位或试行取出。 4、评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。 5、评估B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。 6、诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。 7、检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。8、探查原因不明不孕症的的宫内因素。9、宫腔内收术后随访。10、宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。宫腔镜检查的适应症尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌症： 1、阴道及盆腔感染。 2、多量子宫出血。 3、想继续妊娠者。 4、近期子宫穿孔或子宫手术史者（3个月内）。 5、宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。 6、浸润性宫颈癌。 7、患者严重内科
4、疾患，难以耐受膨宫操作者。8、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。 9、血液病无后续治疗措施者。10、术前测口腔体温不低于37.5度者，暂缓检查或手术。宫腔镜检查的禁忌症1、子宫内膜切除术：（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患；（2）子宫妊娠89周，宫腔长1012cm；（3）合并粘膜下肌瘤34cm；（4）无生育要求。 2、子宫肌瘤切除术：（1）粘膜下肌瘤45cm；（2）内突壁间肌瘤45cm；（3）宫颈肌瘤34cm。3、子宫完全或不完全纵隔切除术。 4、宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。 宫腔镜手术的适应症5、子宫内膜息肉切除术：（1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉；（2）已经排除恶性变。
5、6、宫颈病变切除术： （1） 复发性宫颈息肉； （2） 有症状的宫颈息肉样增生； （3） 宫颈糜烂愈合失败或愈合缺陷；（2） 宫颈内瘤样变12级。7、宫内胎物切除术：（1） 胚胎已经死亡的宫颈妊娠； （2） 局灶性胎盘植入。宫腔镜手术的适应症1.绝对禁忌症： （1）急性盆腔感染；（2）心肝肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。2.相对禁忌症： （1）宫颈疤痕，不能充分扩张者；（2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏着。宫腔镜手术的禁忌症1.宫腔镜一般在月经干净后3-7天手术最佳。 2.月经后或术前3天禁止性生活。 3.术前检查：测血压、脉搏，传染病检查 (乙肝表面 抗原、HIV、HCV、RPR)，
6、肝肾功能、 心电图、血尿常规、凝血四项，白带常规，行宫颈刮片。 4.术前准备：术前晚、术日晨各灌肠一次；晚间插放宫颈扩张棒；术前禁食6小时。5.术前可适当憋尿，便于术中B超监护。6. 子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜 切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物 ，连用4周： （1）达那唑：200mg口服，每日4次。 （2）内美通：2.5mg口服，每周2次。 （3）甲羟孕酮：3050mg口服，每日1次。 （4）狄波-普维拉（DMPA）：150mg肌注，每月1 次。 （5）丙氨瑞林（GnRHa类似物）：150ug肌注， 每日一次。7. 子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选 以下一种
7、药物： （1）同子宫内膜与处理。 （2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。v患者硬膜外麻醉后留置尿管，摆放膀胱截石位，头高臀低25，腿架高不超过30cm，双腿分开110-120（老年患者90-100），妥善连接电极板。宫腔镜精美图片正常宫腔镜所见正常宫腔镜所见v子宫颈管：呈圆形或椭圆形管筒状，粘膜淡红 或鲜红，纵横走向皱褶较多。 v子宫颈内口：呈圆形或椭圆形，边缘平滑、整 齐。 v子宫腔：子宫底略成弧形，向腔内凸出，两侧 角较深，子宫内膜的色泽、厚度皱褶等均随着 月经周期的变化而略有不同。 v子宫角和输卵管开口：子宫角呈漏斗状，于其 顶端或顶端内侧可见输卵管口。 v宫腔内的其它景象CO2
8、膨宫的正常宫腔v萎缩性子宫内膜：内膜菲薄，色泽光亮呈浅黄色 或黄白色，有点状或片状出血，血 管清晰，排列规则，有时可见小腺 体囊肿，子宫腔平滑，易见双输卵 管开口。 萎缩性子宫内膜v子宫内膜息肉：呈指状或舌状隆起，单个或多个 表面光滑，色泽光亮，呈桃红色或桔 红色，表面有细小血管分布，外观质 软，可随膨宫液浮动但不脱落，蒂有 粗有细。 子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉临床表现：经量中 临床表现：经量多B超提示：子宫内膜增厚，不均匀 B超提示：宫内占位子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉样增生子宫息肉样增生宫颈内膜息肉宫颈管息肉v子宫粘膜下肌瘤：呈半球型或球形隆起，色泽呈 黄色、白色或桔红色
9、，表面血管清晰 ，分布及走形规则，分为有蒂无蒂两 种。子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤v经血量多 vB超提示：宫内占位粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下肌瘤v子宫内膜癌：子宫内膜呈灰白色、暗红色，缺乏光泽 ，有污浊感，分为局限型和弥散型两种。 病灶表面血管努张，走形不规则，检查时 易出血。宫腔镜下癌灶可呈结节状、息肉 状或溃疡状。直视病灶范围结合病理确诊 率100。为避免或减少癌细胞播散至腹 腔应控制膨宫压力、检查时间、应用粘度 较大的膨宫液。子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌宫腔镜下显示IUD 节育环崁顿节余器嵌顿IUD残留宫腔内异物宫腔粘连宫腔粘连宫颈粘连v图片上方的椭
10、圆形轮廓是子宫腔，其右下方的裂 隙是假道。 宫颈粘连子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔胎 骨 残 留服用它莫昔芬的宫腔宫腔镜取胚术 经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)经宫颈子宫粘连切除术(TCRA)经宫颈子宫中隔切除术(TCRS)剪除内膜息肉输卵管粘堵术滚 球 电 凝手术常见并发症v子宫宫穿孔 v出血 v水中毒（TURP) v空气栓塞 v电电灼伤伤 v腹痛(宫宫腔粘连连) v感染 vPASS综综合征 v妊娠 v复发发（一）子宫穿孔v宫宫腔镜镜手术术最常见见的并发发症，发发生率为为 1.3%（0.45-4%）v子宫宫穿孔常继发继发 消化
11、道、泌尿系统统和大血 管的损伤损伤 ，导导致腹膜炎、瘘管或大出血等 ，甚至危及患者的生命，因此应应提高警惕原 因v术术中的经验经验 v切割过过深：电电切肌层过层过 深、特别别是肌层较层较 薄 的两侧宫侧宫 角 v在缺乏B超或腹腔镜监护时镜监护时 v电电极的功率过过大，或在局部停留时间过长时间过长 v既往有子宫宫手术术史、子宫宫穿孔史 v宫颈宫颈 管狭窄或瘢痕诊 断v膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视 野模糊不清 v液体溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周 围无回声区迅速增大 v腹腔镜监护见 到子宫浆膜层起水泡，出血或穿 孔的创面，见腹腔内液体急速增多 v病人情况突然恶化。血压压下降、
12、心率加速处 理v子宫穿孔后立即停止手术术 v同时用缩宫缩宫 素及抗生素v观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症 状 v对子宫穿孔进行定位并估计其大小，如为探 针针、扩张扩张 棒所致，临床无症状，可严密观察 v穿孔部位在子宫峡部及侧壁须行腹腔镜探查 ， v由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可 损伤周围脏器须行开腹手术术，进行盆、腹腔 检查（二）出 血v原 因 操作技术：初学者切割的深度难以掌握多 手术创面：子宫血管床在宫内膜表面下5- 6mm处而宫角仅在2-3mm处，当行TCRE 或TCRM术中深及此层时，便会引起多量出 血非孕时子宫肌层厚8mm 处 理v 血管出血，直接用电极点凝止血 v 创
13、面广泛渗血，球状或滚滚筒状电电极电电凝止血 v 组织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压 力减低，并找出出血点，准确止血 v 宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血 v 子宫粘膜下肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂宫缩剂 使子 宫收缩达到止血的目的，也可在术后的宫宫腔内放 置Foley尿管并注入生理盐盐水30-40ml，膨胀胀球囊 ，通过过机械压压迫使出血停止。6-8小时时取出，效果 显显著（三）TURP综合征vTURP（Transurethral resection of prostate）即经尿道前列腺切除术，是泌尿外科最常见的手术。因 TURP综合症最初见于TURP手术，故以此命名。自宫腔 镜手
14、术发展以来此病时有报道，又被称为过度水综合症 ，水中毒等，发生率约为1-3% v常发生于TCRE和TCRM的病例机制大量的灌流液进入血循环最终液体超负荷，产生低钠血 症、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。如对该并发症早期认 识不足，常可延误诊治而导致死亡原 因v 子宫肌层手术创面过大过深v 子宫壁穿孔v 液体灌注压压力过过高，持续续有效低压压膨 宫宫，压压力1315Kpa为为宜v 手术时间过长术时间过长 ，如时间时间 超过过90min临床表现v 肺水肿：呼吸困难难、呼吸急促、喘息和紫绀绀 v 脑水肿：烦烦躁不安，恶恶心呕吐、头头痛、视视力 模糊、意识识障碍、呼吸表浅 v 肾水肿：少尿或无尿 v 低钠血
15、症：当血钠下降至120mmol/L时，表 现为烦 躁和神志恍惚；低于110 mmol/L时， 可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤 停死亡治疗v 利尿，纠正急性左心衰、肺水肿，治疗低钠 血症。 v 补钠量计算：所需补钠量=（血钠正常值-测 得血钠值）52% 公斤体重v 注意：切忌快速、高浓度补钠。首次补钠按 计算量1/3补给，每小时提高12m0sm/L渗透 压浓度，24小时血浆总体渗透压提高不超过 12m0sm/L，连续监测电解质、排尿量，根据 血钠水平调整补钠量。预 防v关键在于减少灌注液过量吸 收预防措施有： 宫腔压力应控制在100mmHg以 下 避免切除过多子宫肌层组织 手术时间应 限
16、制在1小时内完成 膨宫液的灌注与排除量的差 1000-1500ml,应停止手术，并 立即查电解质（四）静脉空气栓塞Venous air embolism 静脉空气栓塞（VAE）是手术中严严重、罕见见但致命的并发发症近年来，随着宫腔镜手术的普及应用，我国也有个例发生此并发症虽属罕见，但仍应高度重 视，术者必须了解其预防措施及早期诊断治 疗原 因 v 扩张宫颈扩张宫颈 困难，局部血管撕裂或电切术时暴 露了基层内的小血管，空气可经破裂的小血 管进入血循环v 用未加关闭带有腔道的子宫器械时，也可是 空气进入血循环v 当病人采取头头低臀高位时，子宫较心脏水平 高26cm时，下腔静脉压较低，便于空气进 入血循环，一旦病人恢复平卧位，空气即可 上行进入右心症 状v空气栓塞发病突然，发展快，在典型的临床表现中发 现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒检测是心脏 内小于0.5cm气泡的最敏感的技术v对全身麻醉的患者进CO2水平检测，呼气末CO2压力 下
