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1、叶叶XXXX，男，男，7777岁岁主诊教授：宋冬雷主诊教授：宋冬雷 专科医师：王威、盖延廷专科医师：王威、盖延廷 住院医师：刘旻谛住院医师：刘旻谛 临床助理：方临床助理：方 琼琼主诉：近主诉：近1 1年反复发作性晕厥，突发头晕跌倒年反复发作性晕厥，突发头晕跌倒1 1 小时。小时。n n患者患者1 1小时前无明显诱因下突发头晕、黑朦，小时前无明显诱因下突发头晕、黑朦， 伴跌倒，意识丧失约伴跌倒，意识丧失约5 5分钟，被人发现后急送分钟，被人发现后急送 至我院，无呕吐及四肢抽搐，无大小便失禁。至我院，无呕吐及四肢抽搐，无大小便失禁。n nPE:BP 168/83mmHgPE:BP 168/83mm
2、Hg。神志清，对答切题，四。神志清，对答切题，四 肢肌力正常。肢肌力正常。n n颈动脉彩超颈动脉彩超(2015-10-24 (2015-10-24 温州市中心医院深蓝体温州市中心医院深蓝体 检中心检中心) )：左侧颈动脉主干狭窄：左侧颈动脉主干狭窄65%65%，左侧颈内，左侧颈内 动脉狭窄动脉狭窄40%40%，右侧颈内动脉狭窄，右侧颈内动脉狭窄80%80%。n n既往有高血压，血压最高既往有高血压，血压最高180/110mmHg180/110mmHg。自服。自服 药物，血压控制欠佳。药物，血压控制欠佳。诊断：诊断：1 1、双侧颈内动脉狭窄、双侧颈内动脉狭窄 2 2、左侧颈总动脉狭窄、左侧颈总动
3、脉狭窄 3 3、高血压、高血压3 3级级( (极高危极高危) )治疗计划：入院后完善相关检查，排除手术禁忌治疗计划：入院后完善相关检查，排除手术禁忌 ，行全脑血管造影，行全脑血管造影+ +右侧颈内动脉支架置入术右侧颈内动脉支架置入术 。DSADSA脑血管造影脑血管造影n n右侧颈总动脉右侧颈总动脉右侧颈总右侧颈总右侧椎动脉右侧椎动脉左侧颈总动脉左侧颈总动脉左侧锁骨下左侧锁骨下左侧椎动脉左侧椎动脉CAS(Carotid artery stenting )CAS(Carotid artery stenting )1 1、曹金荣，女性，、曹金荣，女性，5858岁。岁。 2 2、外院检查发现颅内动脉、
4、外院检查发现颅内动脉 瘤可能，入院瘤可能，入院DSADSA检查。检查。 3 3、右侧轻瘫试验、右侧轻瘫试验(+)(+)。 4. 4. 头颅及颈部血管头颅及颈部血管CTACTA提示提示 左侧颈总动脉分叉处少许混左侧颈总动脉分叉处少许混 合斑块，管腔轻度狭窄合斑块，管腔轻度狭窄n n全脑血管分级造影：左侧颈内动全脑血管分级造影：左侧颈内动 脉起始部溃疡型斑块，管腔脉起始部溃疡型斑块，管腔50%50% 狭窄狭窄颈内动脉内内膜剥脱术（颈内动脉内内膜剥脱术（CEA, CEA, CarotidCarotid endarterectomyendarterectomy）CEA or CASCEA or CAS
5、 如何选择？如何选择？n n现在又进入了评价现在又进入了评价CEACEA和和CASCAS两种方法孰优两种方法孰优 孰劣的时期孰劣的时期n n既有争论就意味着各有优缺点既有争论就意味着各有优缺点n n情况会随着时间而变化情况会随着时间而变化n n这里只议论现在这里只议论现在治疗的目的：治疗的目的：就是使受干预者脑卒就是使受干预者脑卒 中发病率低于其自然发病率中发病率低于其自然发病率n n不治疗：不治疗：n n症状性颈动脉重度狭窄（症状性颈动脉重度狭窄（70%70%）患者年卒中发生率高达）患者年卒中发生率高达 101017% 17% n n无症状颈动脉中度（无症状颈动脉中度（60%60%）狭窄患者
6、年卒中发生率有的）狭窄患者年卒中发生率有的 统计为统计为2% 2% n nCEACEA：经训外科医师可控在：经训外科医师可控在1.2%1.2%左右左右可取可取 （CEACEA的准入标准是的准入标准是6%6%，似乎太高似乎太高）n nCASCAS：数据常常偏高：数据常常偏高n n对无症状颈动脉中度（对无症状颈动脉中度（60%60%）狭窄患者说）狭窄患者说 来来CASCAS不可取，不可取，CEACEA也勉强也勉强 n n国外陆续公布的一系列单中心和多中心国外陆续公布的一系列单中心和多中心 前瞻性随机对照研究如：前瞻性随机对照研究如：CAVATASCAVATAS、 CARESSCARESS、 Ken
7、tucky studyKentucky study、Leicester Leicester studystudy、 Wallstent studyWallstent study、 SAPPH IRESAPPH IRE 等等n n也有新近公布的两个多中心试验也有新近公布的两个多中心试验SPACESPACE 和和EVA-3SEVA-3Sn n有的还在继续（有的还在继续（CAVATAS-2CAVATAS-2、CRESTCREST 等）等） 实验实验 名 例数 病情 操作者CEA 30天卒 中死亡率CAS 30天卒 中死亡率CEA再狭窄率 （一年）CA再狭窄率 （一年）说说明 CAVATAS （200
8、1年） 英国发发起，9国 24个中心 504 88%的患 者有症 状 受训训的放射 科医生 6.4% * 9. 9% 5.9% * 10. 9% 4% 14% *生存卒中 发生率无差 异 *超过7天 的卒中和死 亡率（应 6%） SAPPHIRE （2004) 公司赞助 前瞻性随机对照 研究 334 CEA高危患 者(29%有 症状）介入医师师平 均有64 例的 治疗经验疗经验 5. 4% 4. 8% 30 天主要 不良事件 CAS 组为组为 5. 8% , CEA 组为组为12. 6%。 Wallstent研究219 狭窄 60% 4.5% 12.1% 仅发仅发表了 摘要 Leicester
9、研究 为单为单 中心试验试验 17 有症状且 70%严严重 狭窄0 45. 5% 23名患者 入选选后终终 止 实验实验 名 例数 病情 操作者CEA 30天卒中死 亡率CAS 30天卒中死 亡率说说明 SPACE （ 2006年） 德国卫卫生部资资 助 前瞻性随机对对 照多中心研究 1183 有症状狭 窄程度超 过过50 % CAS术术者有连连 续续成功25 例 的经验经验 6. 5% 7. 6% *27%用了EP（脑脑保护护装置） *实验实验 未完成，中期分析后缺资资金 ，终终止 *终点评价两组之间差异不显著 EVA-3S （2006年） 法国卫卫生部主 持，纳纳入20个 学院、10个非学
10、 院研究中心 527 严严格的：* 狭窄超过过 60 %的有 症状性颈颈 动动脉狭窄 患者 *计计算机随 机 *CEA术者有1 年连续25 例 手术者, *CAS 术者完 成12 例CAS; 或35例升主动 支架, 5例 CAS; *由有经验的 导师指导 3. 9% 9. 6% *试验证实用不用EP显著差异( P = 0. 003) 30 天卒中/死亡率： 用为7. 7%不用为为25% *试验因无效及安全性（CAS相对对 危险险度高达2.5）的原因被提前终 止 *结论：有经验的CEA术者治疗优 于由符合本试验中技巧要求的CAS 术者的治疗 TESCAS 92年我国卫卫生 部“十五”攻关 课题课
11、题 国内7家临临床中 心 初步结果：6个月CAS与CEA总并发 症相似（9.8%、10.7%） 支持支持CASCASn n很多试验都得出很多试验都得出CASCAS在卒中死亡率方面不次在卒中死亡率方面不次 于于CEACEA的结果，对的结果，对CASCAS的推广起到了很大作的推广起到了很大作 用用n nCAVATASCAVATAS打头，是少数已完成了的试验之打头，是少数已完成了的试验之 一，它显示一，它显示CEACEA与与CASCAS两者差异不显著两者差异不显著n nSAPPH IRESAPPH IRE力顶，认为力顶，认为CASCAS在治疗颈动脉在治疗颈动脉 狭窄方面狭窄方面“ “不劣于不劣于”
12、”CEA CEA n nSPACESPACE试验、试验、TESCASTESCAS都得出了相同的结论都得出了相同的结论但是：但是：n nCAVATASCAVATAS：超过：超过7 7天的卒中死亡率都超过天的卒中死亡率都超过 了了CEACEA的准入标准。的准入标准。（这可能与操作者均是受训放（这可能与操作者均是受训放 射科医师有关，细分析起来似乎很难肯定它对射科医师有关，细分析起来似乎很难肯定它对CEACEA的优势的优势 ）n nSAPPHIRESAPPHIRE试验：对象是对试验：对象是对CEACEA“ “高危高危” ”的的 患者患者（1 1，很难说，很难说CASCAS对所有对所有CEACEA具有
13、优势；具有优势；2 2，很多学，很多学 者对者对SAPPHIRESAPPHIRE试验的研究方法具有异议，对公司的赞助试验的研究方法具有异议，对公司的赞助 表示关注）表示关注） n n遗憾的是遗憾的是SPACESPACE试验、试验、TESCASTESCAS它们都未完它们都未完 成自己的试验成自己的试验 支持支持CEACEAn nEVA-3SEVA-3S得出完全不同的结果得出完全不同的结果n n它提示它提示CASCAS比比CEACEA带来更大的风险带来更大的风险n n3030天卒中死亡率天卒中死亡率CEACEA为为3.9%3.9%，CASCAS为为9.6%9.6%n n其相对危险度为其相对危险度为
14、2.52.5，绝对危险性增加了，绝对危险性增加了5.7%5.7%n n也就是说每也就是说每1717例患者例患者CASCAS比比CEACEA多出现多出现1 1例卒中例卒中 或死亡或死亡n n目前实验已经终止，原因是预计实验很难目前实验已经终止，原因是预计实验很难 证实证实CASCAS的危险性不高于的危险性不高于CEA CEA 支持支持CEACEAn n除除EVA-3SEVA-3S外，一些单中心的研究外，一些单中心的研究 也不支持也不支持CASCASn n它们也多因安全的原因停止了实验它们也多因安全的原因停止了实验 如何理解如何理解 ？n nCASCAS已开展了十几年了，这些年对已开展了十几年了，
15、这些年对CASCAS的赞的赞 歌很多，使它推广神速，是利是弊？谁也歌很多，使它推广神速，是利是弊？谁也 说不清，是应该好好反思的时候了说不清，是应该好好反思的时候了n nEVA-3SEVA-3S显示的结果对目前的显示的结果对目前的CASCAS热是一个热是一个 良好的清醒剂，让大家冷静地分析利弊良好的清醒剂，让大家冷静地分析利弊n n认真地从中找出提高认真地从中找出提高CASCAS安全性及效果的方安全性及效果的方 法，这才是正确之路法，这才是正确之路 优势优势 和和 劣势劣势n nCEACEA的开展已有的开展已有5050多年的历史，在适应症的多年的历史，在适应症的 选择、麻醉、手术方式、手术程序
16、、操作注选择、麻醉、手术方式、手术程序、操作注 意事项、围术期的观察和处理等都有较为成意事项、围术期的观察和处理等都有较为成 熟的规范，手术者可以在直视下稳妥地完成熟的规范，手术者可以在直视下稳妥地完成 手术操作，因此，一个成熟的外科医师经过手术操作，因此，一个成熟的外科医师经过 一定的训练就可较好的完成一定的训练就可较好的完成CEACEA。n nCEACEA的不足：的不足：n n操作复杂，操作者必须有较好的外科基础操作复杂，操作者必须有较好的外科基础n n病人要承受较大的创伤，这使它的病人要承受较大的创伤，这使它的“ “不良事件不良事件” ” 特别是周围神经系统并发症明显增加特别是周围神经系统并发症明显增加 优势优势 和和 劣势劣势n nCASCAS的优势：的优势：n n微创性：这一点使它很受患者欢迎微创性：这一点使它很受患者欢迎n n不少医师乐于它的简单
