《降钙素原在临床感染中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《降钙素原在临床感染中的应用（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 降钙素原在临床感染中的应用重庆医科大学附属第一医院检验科徐华建2011-7-5主要内容 临床细菌感染/脓毒血症的挑战 脓毒血症的定义及临床诊断 血培养现状 降钙素原在临床感染中的应用一、临床细菌感染一、临床细菌感染/ /脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战急诊科急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（重症监护室（ICUICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测手术
2、后是否发生细菌感染的监测血液科血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断二、脓毒症的定义及临床诊断二、脓毒症的定义及临床诊断ACUTE ORGAN DYSFUNCTION (Severe Sepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCM Consensus Conference 1992ACCP/SCCM Consensus Conference 1992“脓毒症脓毒症
3、 是由是由感染感染引起的引起的全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症( (SIRS)SIRS)”ACCP: American College of Chest PhysiciansACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:SocietySCCM:Society of Critical Care Medicine of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会危重症监护医学学会感染全身炎症反应综合征脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症的流行病学美国一年 751,000 人次 致死率 28.6% Crit
4、 Care Med 29. 1303-1310.2001致死率 20%50% Rosens Emergency Medicine, 7th ed美国第十大死因 National Center for Health Statistics, 2004.老年人因脓毒血症住院比例逐年争加Crit Care Med 2001; 29:1303. 临床指征: 不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学: 血培养 检测阳性率不高， 微生物培养时间长等脓毒血症的诊断脓毒血症的诊断培 养 鉴定及药敏 报 告 微生物感染诊断流程如何克服这些困难?*7临床医生仔细观察病情，提高临床诊断的
5、准确性血培养的三级报告制度 脓毒症的血清学诊断三、血培养遇到的问题三、血培养遇到的问题报告时间较长 (48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率30或40，或者更高，临床在经验性 选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。 PCTPCT与与真菌感染真菌感染念珠菌念珠菌相关的脓毒症在大多数 情况下，PCT始终在0.05-2之间 起伏 曲霉菌PCT 会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期 在0.05-2间起伏，然后会有非常 明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律念珠菌引起
6、的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCTPCT长期在灰色浓长期在灰色浓 度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感 染可能性较大染可能性较大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 外科外科念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症 vsvs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症PCT的ROC曲线面积（0.97）显著 大于CRP（0.80）PCT临界值2ng/ml区别念珠
7、菌性脓 毒症和菌血症的敏感性92%，特异 性93%CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性 82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓 毒症时并没有增加敏感性和特异 性Martini Martini AA,etc,etc. . 20102010 Jun;60(6):425-30. Jun;60(6):425-30. EpubEpub 2010 Mar 10 2010 Mar 10 诊断念珠菌时PCT和CRP反映 敏感性和特异性的ROC曲线非典型病原非典型病原体体感染中的感染中的PCTPCT水平水平病因降钙素原临界点 (ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染 0.5 后期增加，在第1
8、-3天, 敏感性仅为 53%, 高峰 期敏感性90%, 念珠菌 血症较不显著;曲霉菌 的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6军团菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺结核2 (平均 4.16)敏感性30% 特异性82%, 建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原体0.5 (平均 0.2- 0.96 )敏感性20%, 反应严重 程度韓晓华中国当代 儿科杂志 2007（三）细菌感染（三）细菌感染/ /脓毒症严重程脓毒症严重程 度判断及预后判断度判断及预后判断R
9、eport of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测诊断诊断预后预后监测监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的
10、 诊断指南Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新)临床证据证实：提高细菌感染临床证据证实：提高细菌感染/ /脓毒血脓毒血 症的诊断质量症的诊断质量细菌感染严重程度判断细菌感染严重程度判断在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的发展过程中，发展过程中，PCTPCT随着严重随着严重程度的不同（程度的不同（局部感染、脓局部感染
11、、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克毒性休克），呈现由低到高），呈现由低到高的浓度变化的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断细菌感染细菌感染/ /脓毒血症患者治疗效果及预后监测脓毒血症患者治疗效果及预后监测(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001通过通过PCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗 的响应，引起了PCT血 中浓度水平的典型变化 过程用于脓毒症
12、中的严重程度及预后评估（ICU)* *德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围（ ng/mL） 全身性细菌感染 升级到重度脓毒症 和/或败血性休克 临床评估 不可能 低风险 确定低PCT值6-24小时后可能 较有可能 非常有可能 中度风险 高风险 非常高的风险 在6-24小时后 监测PCT，然 后是每日监测在6-24小时后 监测PCT，然 后是每日监测每日监测PCT下呼吸道感染、门急诊、普通病 房中PCT的使用3, COPD GOLD 標準第四 級以上 -PCT IV 或者 CURB 2, CO
13、PD 和 GOLD III -局部感染 (膿腫， 積膿) -宿主防禦免疫不全 (例如：使用非皮質激素類 免疫抑制劑) -伴隨感染，需要使用抗生素。考慮PCT過程 如果已經使用了抗生素: -在第3, 5, 7天的時候重新測量PCT值； -使用上述相同的界點值停止抗生素； -如果一開始PCT水準10 g/l，那麼當PCT峰 值下降80-90% 後停止抗生素； -如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如 抗性菌株，積膿症，ARDS） -門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用 的時間-0.25-0.5 g/l: 3 天-0.5 - 1.0 g/l:5 天-1.0 g/l:7 天两组抗生素使用量比
14、较两组抗生素使用量比较 抗生素的使用及成本减少抗生素的使用及成本减少5050（83834444 ）p = 0.03p = 0.003p 0.001p 0.001p = 0.003Outcome is the SameOutcome is the Same 死亡率、死亡率、临床预后临床预后、住院、住院天数天数、住院期間、住院期間预后预后相同相同Christ-Crain M et al, Lancet 04Christ-Crain et al., Lancet 2004Cut-off PCT value = 0.1 ng/mL标准组PCT指导组 Good clinical outcome 好的临床
15、效果 97% 97% ATB prescribed 抗生素用量 83% 44% Duration of ATB treatment (d) 抗生素治疗天数 12.8 10.9 ATB cost per patients (US$) 抗生素成本 202.5 96.3非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括: 手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天 出生48小时以內的新生儿 免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 严重烧伤 血液透析 中暑 PCTPCT略微增加略微增加 感染早期感染早期 ( ( 6-12 6-12 小時小時后重新检测后重新检测!)!) 之前之前进行过进行过有效的抗生素有效的抗生素治疗治疗 非典型性肺炎非典型性肺炎( (肺炎支原肺炎支原体、体、肺炎衣原肺炎衣原体体) ) 局部感染局部
