急性肾损伤诊治进展

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1、急性肾损伤以前称为急性肾衰（acute renal failure），实质是由于各种病因使肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。2005年9月，由国际肾脏病学会( ISN )、美国肾脏病学会(ASN )、美国肾脏病基金会(NKF)及急诊医学专业来自全球多个国家的专家们共同组成了急性肾损伤的专家组(AKIN），拟将以往所称的急性肾衰竭（ARF)更名为急性肾损伤(AKI)，并讨论了有关AKI的定义和分级。导致患者死亡率增高的因素各家报告结果不完全一致。可能与急性肾衰的概念混乱、以及认识不足有关。可以肯定，减少急性

2、肾衰竭患者病死率的关键是早期诊断、早期防治。【病因与分类】肾前性-血容量减少广义 肾后性-急性尿路梗阻肾 性-肾缺血或肾中毒 狭义：急性肾小管坏死 （ATN)AKI肾 前 性血容量 不足细胞外液丢失（烧伤 、腹泻、呕吐、消化道大出血） 细胞外液重新分布（烧伤 、挤压伤 、胰腺炎、肾病征 ） 心搏出 量下降心肌功能下降（心肌梗死、心律不齐、缺血性心脏病、心 肌病、瓣膜病、高血压性心脏病、肺心病） 周围血 管扩张药物引起（抗高血压药 物、麻醉药、药物中毒） 脓毒血症 其他：肝衰竭、过敏、肾上腺皮质功能不全、低氧血症肾血管 收缩扩 张失衡 脓毒血症药物 NSAIDs、ACE抑制剂、肾上腺受体拮抗剂

3、肝肾综 合征肾动 脉机械性阻塞、夹层 形成、外伤（血肿压 迫 、血管创伤 ）、 药物引起血胶体渗透压高张状 态肾 性肾小球疾病各型急进性肾炎、急性感染后肾小球肾炎肾小管坏死缺血性（肾前性急肾衰迁延而致） 肾毒性（药物、造影剂、高渗性肾病、重金属或有 机溶剂等） 色素尿（肌红蛋白尿、血红蛋白尿）肾间质 疾病药物、自身免疫疾病、感染、肿瘤细胞浸润（淋巴瘤 、肉瘤、白血病、结节 病）肾血管疾病小血管炎（常表现为 急进性肾炎型） 血栓性微血管病（恶性高血压、溶血性尿毒症综合 征、硬皮病肾脏 危象、弥散性血管内凝血等） 肾梗死（肾动 脉栓塞、动脉粥样硬化性肾动 脉闭塞 、肾小动脉胆固醇栓塞综合征）肾 后

4、 性肾内梗阻骨髓瘤、轻链 病、尿酸和（或）草酸钙，磺胺、 阿昔洛韦等药物结晶双侧肾 盂、 输尿管梗阻管腔内梗阻肿瘤、结石、血块、组织块 或脓 块、脱落肾乳头、真菌团块 管腔外压迫肿瘤、肿大淋巴结、后腹膜纤维 化 、误结 扎膀胱及以下 部位梗阻结石、肿瘤、血块神经性膀胱前列腺肿大（恶性 或良性）尿道狭窄（外伤、肿瘤、严重的包茎 )【发病机理】（一）肾前性AKI （二）肾性AKI （三）肾后性AKI（一）肾前性AKI肾血流动力血异常：皮质血流量减少,髓质充血。 交感神经过度兴奋 肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 肾内舒张血管性前列腺素(主要为PGI2,PGE2)合成减少,缩血管性前列腺素 (血栓素A2

5、)产生过多 血管缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子(内皮素)产生过多,舒张因子(一氧化氮)产生过少可能为最主要机制 管-球反馈过强:ATN时,肾小管受损后对钠、氯重吸收功能降低，使到达致密斑处的小管内液的钠、氯浓度升高，进而通过肾素血管紧张素的作用使入球小动脉收缩，阻力升高，肾血流减少，肾小球滤过率降低 GFR肾血流减少肾灌流压肾血管收缩血压RAAS、BK 、 PG肾缺血血液流变 性质改变（二）肾性AKI按损伤部位可分为小管性、间质性、血管性和小球性小管上皮脱落,管腔中管型形成导致肾小管管腔堵 塞,小管腔内压力增高,一方面妨碍肾小球滤过, 一方面管腔内容物进入间质(反漏),加剧了已有 的组织水

6、肿,进一步降低了肾小球滤过,加重了肾 小管间质缺血性障碍 少尿的发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流GFR少尿尿液弥散至间质 肾小管阻塞 毛细血管受压原尿返流间质水肿压迫肾小管 和毛细血管GFR少尿无尿ATN病理v大体观肾肿大,苍白,重量增加;切面皮质苍白,髓质呈暗 红色v光镜肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死组 织、管型和渗出物v肾毒性物质引起者肾小管病变主要分布在近曲小管， 病变分布均匀，肾小管基膜完整。一般至病期一周左右， 坏死的肾小管上皮细胞始再生，并很快重新覆盖于基底膜 上，肾小管形态逐渐恢复正常v肾缺血所致者小管髓袢升段和远端小管病变明显，病 变分布不甚均匀，肾小管基膜可断

7、裂、溃破。肾小管上皮 细胞基底膜损害严重者，细胞往往不能再生，该部位为结 缔组织增生所代替，故缺血性损害恢复时间较长肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺 血而呈苍白色ATN 病理改变肉眼观：病 理ATN临床表现三期 起始期维持期（少尿或无尿期）恢复期 三型 少尿型ATN非少尿型ATN高分解型ATN起始期：此期患者常遭受一些已知ATN的病因，但 尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段ARF 是可以预防的。否则进入维持期。临床表现二、维持期（少尿期） 一般持续714天。主要症状：1、尿量明显减少；少尿400ml/日，无尿 100ml/日，非少尿型ARF虽然尿量不少，但cr升 高44.288

8、.4umol/L/d。2、系统症状，急性尿毒症状。维持期临床表现水电紊乱酸碱失衡 水过多：表现为稀释性低钠血症,软组织水肿,体重增加,高血压、肺水肿、脑 水肿等 高钾血症：为常见的死因之一原因肾排钾减少酸中毒、组织分解过快表现：恶心、呕吐、手麻、心率减慢，后期出现室颤、室内、房 室传导 阻滞血钾与心电图表现之间可存在不一致现象高钾心电图：波高尖，-R间期延长,QRS波增宽 低Ca2+高P3-血症：程度不如CRF 低钠、低氯血症 (稀释性低钠血症*所致) 代谢性酸中毒肾排酸能力减低，合并高分解代谢时，酸性产物增多ATN(少尿型) 少尿期临床表现系统症状v消化系统：最早出现,厌食、恶心呕吐，严重者

9、消化道出血，少数可出现肝功能衰竭、黄疸等。预后不良征象。v心血管系统：心力衰竭,血压依基本病因而异 。感染、中毒、脱水者偏低，钠水潴留时增高v肺部症状：感染、肺水肿。ARDS-预后严重不良的征象v神经系统：性格改变,神志模糊,定向障碍,昏迷抽搐等v血液系统；出血倾向,甚至DICv多器官功能障碍综合征（MODS）：指两个或两个以上器官同时或先后发生功能障碍。恢复期临床表现v多尿早期：尿量增加超过400500ml/d,即可认为是 多尿期开始.但血肌酐、血尿素氮仍可继续上升，高 钾、酸中毒仍明显。v多尿后期：尿量多在2000ml/d以上,有时高达 30005000ml/d,血肌酐、尿素氮已开始下降v

10、多尿的原因：近端肾小管细胞对水钠重吸收尚未 完全正常,滤过液从尿中大量丢失 渗透性利尿:少 尿期在体内积聚的代谢产物通过肾单位时产生渗透 性利尿 非少尿型急性肾衰竭v定义:指患者在氮质血症期内每日尿量持续在500ml以上v常见病因:肾毒性药物的长期使用 腹部大手术后心脏直视手术后 移植肾缺血性损伤v尿量不减少的原因:各肾单位受损程度不一,小部分肾单位的肾血流量和肾 小球滤过功能存在,而相应肾小管重吸收功能显著障碍所有肾单位的受损程度虽相同,但肾小管重吸收功能障 碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重;肾髓质深部形成高渗状态的能力降低,致使髓袢滤液中水分重吸收减少 高分解型急性肾衰v定义:血肌

11、酐每日升高超过176.8mol/L或血尿素 氮每日升高超过8.9mmol/L,血钾每日上升 1mmol/Lv常见病因大面积外伤、烧伤或挤压伤；大手术 后；严重感染高热；败血症v造成机体高分解代谢的原因患者血清中有增强蛋白质分解的一种活性循环肽 类物质，促进组织蛋白分解；患者血中有高浓度的儿茶酚胺、胰高血糖素、甲 状旁腺激素及胰岛素都使代谢旺盛，每日尿素氮生 成率增高，大于g/d, (正常小于5g/d)甚至高达 2030g/d蛋白合成障碍 高分解型与非高分解型ATN的化验诊断指标比较非高分解型 高分解型每日血尿素氮升高(mmol/L) 3.67.1 10.117.9每日血肌酐升高(mol/L)

12、44.288.4 176.8每日血钾升高(mmol/L) 1.0每日HCO3下降(mmol/L) 2.0实验室检查一、血液检查：BUN 、Cr 进行性上升，血Cr 每 日平均增加大于44.2 umol/L，血钾大于5.5mmol/L。二、尿液检查：尿蛋白+1+2，尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，尿比 重低于1.015。尿渗透压低于350mmol/L，尿钠20-60mmol/L。l尿路超声对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 lKUBlIVPlCT、MRIl放射性核素检查l肾血管造影（三）影像学检查（四）肾活检重要的诊断手段在排除了肾前 性及肾后性原因后 ，没有明确致病原 因（肾

13、缺血或肾毒 素）的肾性ARF都 有肾活检指征诊断与鉴别诊断ATN诊断依据：1、既往无肾病史，此次发病前有肾缺血或中毒病因。2、补液扩容后或控制心衰、心律失常后，尿量仍不多。3、Ccr 较正常下降50%以上，BUN，Cr 迅速升高。4、B超示双肾增大或正常大小，5、无缺血或溶血者，多无严重贫血。6、能肯定排除肾前及肾后性氮质血症和其它肾病所致ARF。急性肾损伤的诊断标准AKI的诊断标准：48小时内血肌酐上升26.5umol/L或原血肌酐值增长50%和（或）尿量0.5ml/kg/h达6h。这对于早期诊断、早期治疗和降低病死率具有更积极的意义。AKI的分级 血清肌酐 尿量 0.3mg/dl或增至15

14、0200 0.5m1(kgh）6h 增至 200300 0.5m1(kgh）12h 增至300或4.0mg/dl 0.5m1(kgh）24h或无尿12小时ATN鉴别诊断v与慢性肾衰的鉴别v与肾前性少尿的鉴别v与肾后性氮质血症的鉴别v与肾性急性肾衰的鉴别急、慢性肾衰鉴别要点ARF CRF 慢性肾脏病史 无 有,平时有多尿或夜尿增多现象贫血 多无严重贫血, 慢性病容,贫血严重Hb多 80g/L Hb多1.020 500 1.3 20血BUN/血Cr 20 1滤过钠 分数 1尿沉渣 正常 管型、小管上皮细胞肾性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别肾小球疾患所致ARFv原发性：急进性肾炎、重症急性肾小球肾炎、IgA肾病等v继发性：LN,过敏性紫癜性肾炎，Wegener肉芽肿v特发性：NS大量蛋白尿期v尿蛋白多达+，超过2g/d；多伴血尿、红细胞管 型尿及其他管型；多有高血压、水肿肾性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别急性间质性肾炎所致ARFv用药过敏史；v发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大；v血EOS 、血IgE 、尿WBC 、尿培养阴性v肾脏小血管炎 原发性：ANCA（+）继发性：同时有多脏器受累之证据双侧肾动脉或肾静脉血栓栓塞所致ARFv肾动脉造影v肾静脉造影v核素肾扫描v肾动态 照