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1、气管和支气管内插管气管和支气管内插管Tracheal and bronchial intubationTracheal and bronchial intubation 李文志病例l75岁，男患，颈椎病15年，局麻下行髓核 切除术。手术顺利，术后为了减少神经水 肿早日恢复出院，5天没进食。到第6天患 者有痰咳不出，最后呼吸越来越弱，心律 失常，逐渐意识不清。急请麻醉科会诊， 麻醉医师很快就挽救了这名患者。请问， 麻醉医师都做了哪些有效的工作，才使患 者转危为安？ 插管的相关问题l气管内或支气管内插管目的？l不插管可以不？l插管时应该如何操作？l插管后的维持l导管的拔除l拔管后的注意事项插管的目
2、的l解决气道通畅的问题l防止分泌物或胃内容物误吸l吸出肺内的分泌物或血液、脓液等l防止患病侧肺的物质流向健侧l人工呼吸及呼吸治疗l手术的需要（单肺通气）l肺泡灌洗治疗维持气道通畅的方法l面罩通气l面罩口咽通气管或鼻导管l喉罩通气l气管内插管l支气管内插管l气管切开术麻醉用气管内插管麻醉用气管内插管插管前的准备l了解有关气道相关的病史口腔、鼻腔、舌体、下颌l气道的评估，预测插管困难因素MallampetiMallampati气道分级I 级 可见软腭，咽腭弓，悬雍垂II 级 可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂III 级 仅见软腭IV 级 看不见软腭MallampatiMallampati气道分级气道分级
3、喉镜暴露分级喉镜暴露分级喉镜检查分级 体征I 级可见全声门II 级可见后半部分声门III 级可见会厌 （不见声门）IV 级声门及会厌均不可见喉镜暴露分级影响气道的综合征lDown syndrome（先天愚型）上颌发育不全，舌大、鼻低平，智障lPierre Robin腭裂小颌舌下垂综合征lTurner（先天性卵巢发育不全）颈短而宽、有颈蹼胸廓桶状 l睡眠呼吸暂停综合征术前访视患者时注意事项l张口度l鼻腔、咽腔的通畅度l头颈活动度低头、仰颏l影像学所见甲甲 頦頦 间间 距距用具准备l各种型号口/鼻咽通气道、气管导管、喉镜片l面罩、气管导管、麻醉喉镜l喷雾器、麻醉机和吸引器l其他纤维光导支气管镜、气
4、管导管管芯 、插管钳、 牙垫气管导管（endotracheal tube）结构：单腔导气管、防漏套囊、导管接头气管导管的型号及选择小儿气管导管选择lF = 年龄 + 18 lID = 岁/4 + 5l导管的插入深度（cm） 年龄/2 + 12l 90%（3）喉镜暴露困难：常规喉镜暴露下无法看到声门任一部分（4）气管插管困难（difficult intubation）：一个经过正规训练麻醉医师行常规喉镜下气管插管时，时间超过10 min或经3次尝试仍不能成功困难气道的分类1根据困难气道发生的类型（1）通气困难：面罩加压时通气困难氧合不足或缺氧窒息（2）插管困难：暴露声门困难或气道异常不能顺利插管
5、2根据是否存在通气困难（1）急症气道：通气困难同时插管也困难，且十分危急通气困难常常发生在麻醉诱导后（2）非急症气道：能维持自主呼吸或面罩下维持正常通气和氧合，但插管困难只要维持好通气，一般能完成插管困难气道的分类3根据术前估计 （1）确定的或预料的困难气道：术前病史、检查已确定或高度怀疑诱导后会发生困难气道可在困难发生前就有准备地选用安全的气道处理方法虽有困难气道但多属于非急症气道（2）未能预料的困难气道：术前估计时没能发现气道问题，或没有做术前检查就开始常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或（和）插管困难。这是产生急症气道的常见原因困难气道的原因1、气道生理解剖变异短颈、下颌退缩、龅牙、
6、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突错位咬合、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大暴露声门困难2 、局部或全身疾患 （1）肌肉骨骼病：颈椎、颞下颌关节强直，弥漫性骨质增生（2）内分泌病：肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、糖尿病（3）感染性炎症：坏疽性口炎、口周瘢痕挛缩、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿（4）非特异性炎症：类风湿疾病、关节强直性脊椎炎（5）肿瘤：上呼吸道或咽喉部、会厌、口内和颁面部的肿瘤困难气道的原因3、颌面部创伤（1）上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折移位困难气道（2）口、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩等均可引起插管困难4、其他：饱食、妊娠、循环功能不稳定、呼吸功能不全气道解剖发生改变
7、、麻醉诱导药物使用受限潜在地增加气管插管难度“病人只会死于通气失败，不会死于插管失败”困难气道时要加以分析，切不可反复插管而忘记通气困难气道的处理处理原则1、已知困难气道保留自主呼吸、清醒插管2、已全麻、无自主呼吸面罩通气保证气体交换前提下插管3、极端困难气道及时采用紧急应急措施如经气管喷射通气、喉罩通气4、理想气道管理计划：应预见所有可能并发症，某种技术插 管失败时，能提供另一种方法来解决5、调节插管方法与麻醉诱导时程相匹配6、“ASA困难气道处理规则”常用困难气道插管技术气道的建立：分为稳定性气道、过渡性气道稳定性气道：可靠安全清醒时自主呼吸通道、气管内插管、 气管切开过渡性气道：托下颌、
8、口咽通气道、喉罩、食管-气管联合导管、环甲膜穿刺纤维光镜引导插管在可弯曲的纤支镜或纤维气管镜的引导下进行插管适应证困难气道：颞颌关节融合、咽部新生物、颈椎骨折、 颈部烧伤瘢痕、颈椎类风湿性关节炎等术中检查通气障碍原因、导管位置、帮助置换辅助双腔支气管导管、喉罩的置入和定位禁忌证喉或气管内、外的占位性病变气道严重狭窄置入纤维光镜完全性气道梗阻的危险准备、操作费时 不适合急症气道的病人纤维光镜引导的插管操作插管前准备：抗胆碱药促进气道干燥鼻粘膜收缩药准备鼻腔鼻、咽、喉、气管的表面麻醉充分镇静（不抑制自主呼吸）经口：将气管导管套入纤维光镜的镜体引导导管的插入经鼻：先将导管自鼻孔送入咽后部将纤维光镜沿
9、导管内腔导入咽后部逆行插管法一般应用于非急症气道时的困难插管适应证：牙关紧闭症、下颌关节或颈椎僵硬喉罩：ASA推荐为建立紧急气道非手术方法食管-气管联合导管：简称联合导管1988年美国FDA批准使用急症气道处理用具适于需快速建立气道（尤暴露不佳插管困难）紧急气道通气技术气管喷射通气（transtraeheal jet ventilation，TTJV） （1）TTJV：简单、迅速、安全、有效的急救方法无法插管又不能通气极端危急时快速短暂供氧为抢救提供宝贵时间（2）方法： G14套管针穿刺环甲膜抽得空气入气管退针芯连接高频喷射呼吸机高频喷射通气两肺呼吸音清晰、胸廓起伏、呼气逸出声门通气效果确实环
10、甲膜切开：简便、迅速、并发症少 12岁禁忌，术后声门下狭窄发生率高 气管切开术：困难气道上述方法均失败紧急气管切开 挽救生命环甲膜切开术环甲膜切开术环甲膜切开术环甲膜切开术环甲膜切开术环甲膜切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术支气管内插管支气管内插管适应证支气管插管隔离健康肺和病侧肺（1）大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多、有明显液面的湿肺避免血液、脓汁、分泌物淹没或污染健侧肺（2）支气管胸膜瘘、气管食管瘘（3）拟行肺叶或全肺切除术的病人（4）外伤性支气管断裂及气管/支气管成形术防患侧漏气（5）食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补（6）分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗（7）胸主动脉瘤切除术（8）
11、主动脉缩窄修复术（9）动脉导管末闭关闭术优缺点优点：（1）隔离健康肺和病侧肺显著改善开胸条件便于手术（2）导管的两个腔都能进行吸引（3）易于在单肺通气和双肺通气间相互转换缺点：（1）单肺通气开胸侧肺萎陷低氧血症（2）导管内径较细吸引比较困难、通气阻力大（3）气管、支气管树解剖变异影响导管的放置和定位（4）某些病人换单腔管的操作存在困难或有一定风险双腔气管导管 并发症：（1）单肺通气影响动脉氧合（2）创伤性喉炎（3）肺血管与双腔管意外缝合（4）气管支气管树破裂（支气管套囊压力过高）单腔支气管堵塞导管成人最常应用的是Univent单腔管系统 1、特点：（1）放置容易、迅速，能单肺通气适于困难插管、
12、抗凝治疗（2）放置支气管堵塞管时可持续通气，侧卧位也容易放置（3）术后可留在原位行机械通气避免换管（4）术中从仰卧位转为俯卧位，Univent导管位置不会改变（5）堵塞管可移动 能选择性阻塞肺叶术侧肺萎陷（6）堵塞期间可通过堵塞管管腔对萎陷肺实施CPAP单腔支气管堵塞导管2、存在问题： （1）影响全肺切除的操作 （2）不能对任意单侧肺行通气和吸引不适于湿肺病人 （3）内套管异位及阻塞不全的发生率较高3、适应证： （1）预计术后必须行机械通气的病人：肺功能差、预计术中有肺损伤、需要大量输血或/和输液、预计手术时间长可避免术后换管带来的危险 （2）胸椎手术中需变换体位可以避免导管移位 （3）气道严
13、重变形会影响双腔管的放置（该管影响小） （4）双肺或待定手术双肺都需阻塞单腔支气管堵塞导管单腔支气管堵塞导管插管方法：与单腔导管基本相同（1）步骤：插管前先将活动性套管完全回缩至导管体内导管进入声门后向手术侧旋转90 检查导管旋转角度、明确导管进入方向将导管推进至遇有阻力即可再推动活动性内套管向下沿气管侧壁进入术侧支气管内套管气囊充气判断位置固定内套管（2）位置判断：内套管气囊充气听诊阻塞侧肺呼吸音消失，放气后呼吸音恢复内套囊位置正确单腔管支气管插管1、方法：（1）单腔插管成功后继续向前推进，即可进右主支气管（2）将头部转向右侧，导管进入声门后旋转180继续向前推进导管即可进入左主支气管（3）纤支镜指导单腔管进入左主支气管2、适应证：（1）成人咯血：应用单腔管支气管插管是有效实现肺分隔最容易、最快速方法，尤其左肺出血（2）小儿行单肺通气
