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1、心脏射频消融术治疗快速性心律 失常的并发症及其防治南京大学附属鼓楼医院吉文庆概述1、心脏射频消融术涉及血管穿刺、血管及心腔 内导管操作、直接消融和损伤心肌。因此，术 中及术后均可出现并发症。 2、早期文献报道射频消融的并发症发生率较高（ 2-5%），近两年的登记注册病例并发症发生率 已下降至1%，已无死亡病例报道。 3、并发症多种多样。并发症的类型o非血管性穿刺相关的并发症o血管性穿刺并发症o与穿刺无关的血管性并发症o与导管操作相关的并发症o与射频电流发放相关的并发症一、非血管性穿刺相关的并发症（一）气胸及血气胸 1、表现为呼吸困难及气管移位 2、常见于极度肥胖或极度消瘦病人接受锁骨下静 脉和
2、颈内静脉穿刺 防治要领：1）穿刺点的定位和角度因人的体型作 相应变化。2）肺压缩体积30%，观察。肺压缩体积30%，闭式引流。一、非血管性穿刺相关的并发症（二）喉痉挛或迷走反射常因导丝进入颈内静脉过深导致的反射， 表现为窒息甚至猝死。 防治要领：穿刺时针斜面向下，线透视下送入 导丝。二、血管性穿刺并发症（一）误穿锁骨下动脉发生率 1-2%单纯误穿锁骨下动脉并不可怕，可怕的是未及时识别 并置入鞘管，发现后再拔出鞘管，导致无法压迫的大 出血。-这是初期阶段引起死亡的最常见原因。 防治要领：确保导丝进入下腔静脉后再置入鞘管。导丝无法进入下腔静脉时，LAO45度下导丝 位于脊柱前方，到达心脏下缘，同时
3、无室早出现- -这是导丝在右心系统的重要标志一旦误穿锁骨下动脉，应保留鞘管，外科手术 。二、血管性穿刺并发症（二）误穿股动脉穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成动 静脉瘘。当发现沿导丝出血较快时，应警惕误穿动脉的可能 ，X线透视观察导丝走向对避免动静脉瘘价值不大 ，当出现沿导丝出血较快时，最好拔出导丝，重新 穿刺。穿刺位置不宜偏低、穿刺方向与股动脉走向平行极 为重要。当出现动静脉瘘时，不必急于进行外科切开修补， 由于瘘口较小，超声指引下压迫瘘口，并加压包扎 24h，多数可闭合，未闭合者才行手术治疗。二、血管性穿刺并发症（三）误穿颈内动脉解剖定位后，进针点紧贴胸锁乳突肌锁 骨头的内缘、针尖
4、指向同侧下肢偏外。穿刺后 确保导丝进入下腔静脉后置入鞘管。二、血管性穿刺并发症（四）误穿主动脉 见于房间隔穿刺位置偏高，或房颤消融时 ，两次穿刺房间隔置入多根鞘管，第二次穿 刺时穿刺针与鞘管间相互干扰所致。LAO30、RAO45、后前位多体位对照后穿 刺房间隔，保证穿刺点位于心影的中下1/3 、与间隔垂直有助于避免此并发症。一旦误 穿并置入鞘管，多数需要外科干预。二、血管性穿刺并发症（五）血肿o穿刺时穿刺针与血管走行平行，负压下穿刺动 脉，避免从血管侧壁进入血管以及穿透动脉后 壁。o提高压迫技术，确保压迫鞘管入血管处之前方二、血管性穿刺并发症（六）压迫部位的糜烂及溃疡主要见于腹股沟韧带及皮肤皱
5、褶处。主要原因是压迫过重避免的方法是压迫止血时应压迫血管穿刺内 口，减轻压迫力度。三、与穿刺无关的血管相关并发症（一）栓塞肺栓塞：表现为阵发性或者持续性呼吸困难、低 血压伴心电图V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示肺栓塞 。严重者首发症状可以是猝死。采用的策略包括：n有栓塞史，下肢静脉曲张等高危患者术中常 规使用肝素、术后预防性使用肝素；n溶栓治疗，使用低分子肝素三、与穿刺无关的血管相关并发症2、肢体栓塞3P症状（疼痛、肢体苍白、远端无脉 ）为表现。积极溶栓治疗及肝素短期维持治 疗三、与穿刺无关的血管相关并发症3.急性冠脉栓塞n 常见于左心房内操作时，气栓或微小血栓 进入冠状动脉所致。堵塞常
6、在30-40min内自 行缓解，不需溶栓治疗。n由于严重者会导致病人死亡，应预防冠脉栓 塞的发生n更换导管时动作轻柔，避免鞘内形成负压， 带入气体n足量应用肝素也是关键的预防措施。三、与穿刺无关的血管相关并发症（二）血栓形成及血栓性静脉炎 下肢腓肠肌疼痛、站立时加重是其主要表现 超声检查可发现血栓的存在 采取的预防手段包括：n术后加压包扎时包扎压力适当，避免阻断血 液回流。卧床时主动运动下肢肌肉、及早下 床活动、保证静脉回流n使用低分子肝素及华法令三、与穿刺无关的血管相关并发症（三）血管夹层轻柔操作导管、导丝与鞘管的协调配 合、血管迂曲者使用长鞘、回撤鞘管时保 证鞘管头端圆滑、游离有利于避免此
7、并发 症四、导管操作的并发症（一）导管打结、断裂使用前检查导管上电极的稳定性、完整性，已有 个别医院发生了大头电极导管头端电极脱落的病 例，在重复使用导管时加以小心。另外导管室应准备异物抓，防备万一。一旦导管 打结，在血管分叉或升主动脉处松解导管。四、导管操作的并发症（二）导管嵌入腱索规范操作，弯进直出，调整导管时应在头端游离 时进行。一旦导管形成死结，需进行外科手术。四、导管操作的并发症（三）心包压塞 表现：突然出现烦躁、低血压及心动过缓，加 上 线特征(心影搏动消失和透亮带)。 -注意与迷走神经反射鉴别！常见于房间隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或 左房游离壁其次由冠状静脉窦破裂引起，常见于冠状
8、静 脉窦畸形主动脉窦破裂 、四、导管操作的并发症（三）心包压塞处理o需及时穿刺引流o方法：1）平卧或半卧位，18号静脉穿刺针连于10毫升带 有造影剂的注射器，经左肋膈角以向左30度，向 下45度的方向进针，回抽出血性液体后推注造影 剂，造影剂沿心包腔分布。 2）经穿刺针送入0.035英寸145cm长导丝至心包 内，再送入动脉鞘，进猪尾巴导管进行引流，至 无血液抽出。 3）出血不止者，外科手术处理。o迷走反射-血管穿刺或血管内、心腔内导管操作引起 ，表现为心动过缓，血压下降，大汗，面 色苍白和神志模糊。o 注意与心包压塞鉴别o阿托品和多巴胺静脉推注四、导管操作的并发症（四）瓣膜损伤主要是导管在跨
9、瓣或在左室内操作粗暴所 致。严重者须手术修补或换瓣。主要表现为主动脉返流引起的左心功能不 全。规范操作，弯进直出，调整导管时应在头 端游离时进行是避免此并发症的关键五、射频消融相关并发症（一）手术即刻的完全性房室传导阻滞o见于间隔部旁道、左室特发性室速的消融和房室结 的改良。间隔部消融时应在心动过速时进行，避免 心室起搏下消融。o房室结改良时注意识别可能发生三度房室阻滞的征 象：n快速交界性心律；n一过性三度房室阻滞；n交界心律缺少A、V（室房分离）；P-R延长。n放电中的房性早搏未下传应视为V A阻滞的先 兆五、射频消融相关并发症（二）迟发性完全性房室传导阻滞多发生在术后的2-3天。据报导这
10、些病例术 中常有一过性三度AVB，因此一旦术中有一 过性三度AVB，应停止消融。一周后行电生理检查，根据我们的经验，多 数病人无AVNRT发作。有发作者，再次消融 。房室传导阻滞的防治o消融术后的三度房室传导阻滞，无论是即 刻还是延迟出现，必须行永久起搏器治疗 （一类指征）五、射频消融相关并发症（三）心包压塞消融导致的心包压塞多由消融时局部焦痂形 成或爆破所致（放电功率过大，阻抗升高） 。温控导管的应用和冷盐水灌注导管的应用可 减少其发生。五、射频消融相关并发症（四）冠状动脉急性闭塞早期由导管误入冠状动脉时放电所致，近 来报导消融左室流出道室速时个别病例热 能损伤左主干或左回旋支。应熟悉冠脉走行，了解靶点距冠脉的距离 ，衡量放电时风险的大小。小结o尽管射频消融术在我国已开展多年 ，并作 为快速性心律失常的首选治疗，但是其相 关并发症却难以避免。o初学者或初开展的单位，要积累一定的病 例（50例），通过“学习曲线”，方可 独立手术。o重点是心包压塞、三度房室传导阻滞的预 防、识别和处理谢 谢
