围手术期VTE的风险评估及预防

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1、围手术期VTE风险评估及预防概念内容n外科医生关于术后抗凝观念的转变n外科手术患者易发生VTE的原因n外科手术VTE预防策略n综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预 防策略n指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方 案外科医生关于抗凝观观念的转变转变1. 蔡建强.重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系.中国实用外科杂志. 2010；30：152-155老龄化及复杂的外科疾病病人明 显增加，使得大手术后DVT发生 更显突出防止大手术后深静脉血栓形成 是手术成功的重要保障之一对有高凝状态的机体如高龄、肥 胖、合并有糖尿病、高血脂等病 人应用止血药，则会明显增加 DVT

2、的发生率外科预防血栓策略的主要障碍之一是 对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃 分析及临床研究已证实预防剂量的 LMWH几乎不增加有临床意义出血并 发症的危险外科患者近6成存在VTE风险风险2. Lancet 2008; 371: 387-94ENDORSE 研究:共调查了6大陆超过32个国家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，64.4%的患者存在VTE风险*采用2004年ACCP 指南 VTE风险评估标准腹外科和盆腔外科患者的VTE发发病率高 （未采取预预防措施）4. CHEST 2001; 119:132S175S3. British Journal of Surgery

3、2004; 91: 965974腹外科手术患者的VTE发生率妇科外科手术患者的VTE发生率约约80% DVT是临临床无症状的约约80% DVT是临临床无症状的，易漏诊诊5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗人民卫生出版社. 2013; 239-244PE一旦发发生，抢抢救难难度大、死亡率高肺栓塞(PE)栓子迁移深静脉血栓 (DVT)PE栓子7590%来源于下肢深静脉血栓5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗人民卫生出版社. 2013; 239-244 6. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S PE一旦发发生，抢抢救难难度大、死亡率高： 术后3个月死

4、亡率超过15%， 其中11%发病1小时内死亡 外科手术术后大约约1/3的死亡和VTE相关内容n外科医生关于术后抗凝观念的转变n外科手术患者易发生VTE的原因n共同普遍原因（ Virchow经典理论）n不同类型手术的特殊原因：n腹盆大手术n肿瘤手术n腔镜手术（腹腔镜、盆腔镜手术）n外科手术VTE预防策略nLMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案外科手术术患者易发发生VTE的普遍原因： 管壁损伤损伤 、血流缓缓慢、高凝状态态（ Virchow经经典理论论）1856年Virchow 提出经典血栓 形成三要素血管壁 局部损伤血流缓慢 高凝状态l围手术期体液丢失 l组织损伤引起的血小板黏 聚能力

5、增强也导致应激性血 液高凝状态l手术造成血流缓慢 如术后制动、术中止血带7. 温绍君，周玉杰等主编肺血栓多学科病例分析P246-247腹盆外科大手术术患者易发发生VTE的原因 手术时间术时间 和VTE风险风险 相关8. J Vasc Surg 2007; 45:335342一项对75,771例手术患者的分析显示：手术时间的延长会增加DVT的发生风险手术时间术时间 延长长增加VTE风险风险 的原因n随着手术时间 的延长，创面的暴露时间就越长 ，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多 ；n止血带的使用时间延长，造成肢体长时间 的血 液淤滞；n麻醉时间延长，手术创伤 、感染机会增大等原 因而使DVT

6、的发生率增加。9. 肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04腹盆外科大手术术患者易发发生VTE的原因 全身麻醉DVT风险显风险显 著高于硬膜外麻醉P0.05一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：全身麻醉患者的DVT发生率显著高于硬膜外麻醉患者研究简介：38例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受连续腰段硬膜外麻醉；一组接 受间歇正压通气全麻。10. Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9全身麻醉DVT风险显风险显 著高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉全麻使下肢血流显著减 少，有利于DVT形成全麻使红

7、细胞变形性减 少，血粘度增加对纤溶的抑制和对因子 的激活作用较硬膜外 麻醉强硬膜外麻醉硬膜外麻醉使阻滞平面以下 的血管扩张，下肢动脉血流和 静脉排空率增加，预防血栓形 成硬膜外麻醉对血液流变性质 产生积极效应，可明显降低黏 滞性，使红细胞变形性增加硬膜外麻醉对纤溶的抑制和 对因子的激活作用明显低于 全麻，降低了血液的高凝状态11. 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21d(11):1-2癌症患者术术后发发生VTE风险较风险较 非癌症患者高与接受相似外科手术的 非癌症患者相比癌症患者 术后发生 DVT的危险增加1倍多癌症患者 术后发生 致命性PE危险增加3倍多12. Chest 2008;1

8、33;381S-453S肿肿瘤患者易发发VTE的特殊原因： 肿肿瘤细细胞本身引发发高凝状态态n肿瘤患者发生肺栓塞仍以血栓性栓子多见。肿瘤细胞直接激活 凝血系统产生 凝血酶间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质高凝状态肿瘤细胞本身的作用 13. 温绍君等主编, 肺栓塞多学科病例分析。人民卫生出版社。2012: P25腹腔镜镜手术术患者易发发生VTE的原因人工气腹和前倾体位 可以减少下肢静脉回流活动量减少： （腹腔镜术后住院时间较短 ，但出院后的活动量可能也 不比常规术后患者大）高凝状态12. CHEST 2008; 133:381S453S虽然手术创伤小， 但在手术激活抗凝系统 方面相似或稍微

9、轻些内容n外科医生关于术后抗凝观念的转变n外科手术患者易发生VTE的原因n外科手术VTE预防策略n综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预 防策略n指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用 药方案2012 ACCP指南非骨科手术术VTE预预防指南6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S指南综合评估 患者的VTE风险和出血风险 决定预防策略采用Caprini风险评估模型 评估患者的VTE风险 指南在评估非骨科患者的VTE风险时，涉及两种风 险评估模型：Rogers风险评估模型和Caprini风险评 估模型 Rogers风险评估模型不够简单

10、易用且有待验证；而 Caprini风险评估模型简单易用，而且合理将患者VTE 风险分为低风险、中等风险和高风险。6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S外科住院患者的Caprini风险评风险评 估模型1 1分分2 2分分3 3分分5 5分分 41416060岁岁61617474岁岁年龄年龄 7575岁岁卒中（卒中（1 1月内）月内） 小手术小手术关节镜手术关节镜手术VTEVTE病史病史择期关节置换术择期关节置换术 BMI25kg/mBMI25kg/m2 2大的开放手术（大的开放手术（ 4545分钟）分钟）VTEVTE家族史家族史髋、骨盆或腿骨折髋、骨盆或腿

11、骨折腿肿胀腿肿胀腹腔镜手术（腹腔镜手术（4545 分钟）分钟）因子因子V V Leiden(FVL)Leiden(FVL)突突 变变急性脊髓损伤（急性脊髓损伤（1 1月月 内）内） 静脉曲张静脉曲张恶性肿瘤恶性肿瘤凝血酶原凝血酶原G20210AG20210A突突 变变 妊娠或产后妊娠或产后卧病在床卧病在床7272小时小时狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性 有不明原因的或者习惯有不明原因的或者习惯 性流产史性流产史石膏固定石膏固定抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代口服避孕药或激素替代 疗法疗法中心静脉通路中心静脉通路血清同型半胱氨酸升血清同型半胱氨酸升 高高 脓毒症（脓毒症（1 1月

12、内）月内）肝素诱导的血小板减肝素诱导的血小板减 少症少症 严重肺病，包括肺炎严重肺病，包括肺炎 （1 1月内）月内）其他的先天性或获得其他的先天性或获得 性血栓疾病性血栓疾病 肺功能异常肺功能异常 急性心梗急性心梗 充血性心衰（充血性心衰（1 1月内）月内） 肠道炎性疾病史肠道炎性疾病史 需卧床休息的内科患者需卧床休息的内科患者外科住院患者的VTE 危险险分度VTEVTE风险分度风险分度CapriniCaprini评分评分不采取预防措施不采取预防措施 VTEVTE发生率发生率 极低度危险极低度危险0 00.5%0.5%低度危险低度危险1 12 21.5%1.5%中度危险中度危险3 34 43.

13、0%3.0%高度危险高度危险 5 56.0%6.0%6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277SCaprini 风险评估模型： 简单易用 合理地将患者VTE 风险分为低风险、中等风险和高风险。外科常见见手术术患者的VTE风险评风险评 估（举举例）案例1： 63岁胃溃疡患者 行胃大部切除术CapriniCaprini评分评分VTEVTE风险分度风险分度VTEVTE预防策略预防策略年龄年龄6060岁岁2 2分分总分总分4 4分；分； 因此属于因此属于VTEVTE 中度危险中度危险推荐采用推荐采用 LMWHLMWH等预等预 防防手术时间手术时间4545分钟分钟2 2

14、分分案例2： 65岁胰头癌患者 行胰十二指肠切除术（开腹）5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S案例3： 72岁直肠癌患者 行腹腔镜下直肠癌保肛手术CapriniCaprini评分评分VTEVTE风险分度风险分度VTEVTE预防策略预防策略 年龄年龄6060岁岁2 2分分总分总分6 6分；分； 因此属于因此属于VTEVTE 高度危险高度危险推荐采用推荐采用 LMWHLMWH等预等预 防，并加用机防，并加用机 械预防械预防手术时间手术时间4545分钟分钟2 2分分恶性肿瘤恶性肿瘤2 2分分CapriniCaprini评分评分VTEVTE风险分度风险分度VT

15、EVTE预防策略预防策略 年龄年龄6060岁岁2 2分分总分总分6 6分；分； 因此属于因此属于VTEVTE 高度危险高度危险推荐采用推荐采用 LMWHLMWH等预等预 防，并加用机防，并加用机 械预防械预防手术时间手术时间4545分钟分钟2 2分分恶性肿瘤恶性肿瘤2 2分分外科住院患者的出血危险险因素一般危险因素一般危险因素活动性出血活动性出血 既往大出血既往大出血 已确诊的未治疗的出血性疾病已确诊的未治疗的出血性疾病 重度肾衰竭或肝衰竭重度肾衰竭或肝衰竭 血小板减少症血小板减少症 急性脑卒中急性脑卒中 高血压未控制高血压未控制 腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4

16、 4小时内或麻醉后小时内或麻醉后1212小时内小时内合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物 手术相关的手术相关的 特异性危险因素特异性危险因素 腹部手术腹部手术男性，术前血红蛋白水平男性，术前血红蛋白水平13g/dL13g/dL，恶性肿瘤，恶性肿瘤，复杂外科手术（，复杂外科手术（2 2次或以上的手术），剥离困次或以上的手术），剥离困难或不止一个吻合手术难或不止一个吻合手术 胰十二指肠切胰十二指肠切除术除术脓毒症，胰漏，前哨出血脓毒症，胰漏，前哨出血 肝脏切除术肝脏切除术肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白及血小板计数较肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白及血小板计数较低低 心脏手术心脏手术使用阿司匹林使用阿司匹林 ；术前；术前3 3天内使用氯吡格雷；天内使用氯吡格雷；BMI25BMI25，非选择性手术，非选择性手术，5 5个或以上移植吻合处个或以上移植