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1、MIPPO技术结合锁定加压钢板治 疗低能量损伤Pilon骨折上海长海医院 管华鹏前言前言 定义：波及负重关节面和 干骺端的胫骨远端骨折。 Rockwood等 认为，Pilon 骨折应包括:（1）踝关节 和胫骨远端的干骺端骨折 ，通常伴有踝关节的关节 面粉碎性骨折;（2）内踝 骨折;（3）胫骨前缘骨折; （4）胫骨 后面横形骨折 。Ruedi-Allgower分型 n 型：关节面无明显移位的 劈裂骨折型：关节面劈裂，明显移位 ， 无粉碎型：关节面明显粉碎和压缩性骨折 胫骨远端骨折A0分型历史 1905年 Lambotte首先报道了涉及胫骨踝上 部分骨折的ORIF 1911年 Destot首先提出
2、了“tibial Pilon”形 似碾药杵 1950年 Bonin提出“tibial Plafond”似屋顶 (ceiling)Plafond骨折损伤机制伤因 高处坠落、车祸骤停 高能量损伤滑雪或绊脚前摔 低能量的扭转损伤与骨、软骨和软组织损坏程度直接相关足的位置跖曲位： 胫骨后方骨折块较大中立位： 整个关节面中心性压缩或产生前后较大骨块的Y形骨折背曲位： 引起胫骨前缘的较大骨折块内外翻位：产生劈裂压缩骨折，干骺端粉碎和压缩损伤机制腓骨骨折有：7585% ，外翻剪切力导致外侧关节面损害外翻畸形，常伴开放伤及对线不良无：内翻剪切力，易导致内翻成角暴力性质 l 轴向压缩暴力 l 旋转剪切力 两力同
3、时作用可产生关节面错位、压 缩和干骺端粉碎骨折轴向对线不良治疗 保守治疗效果差，只适用于无明显移位和一般 情况差，不能耐受手术的病人。跟骨牵引 石膏固定 手术治疗绝大多数pilon骨折需要手术治疗手术指征v骨折明显移位或嵌插、缺损v伴有血管神经损伤v轴向对线不良v关节间隙改变2 mmv依靠关节囊和韧带难以手法复位术前准备 全面细致的术前准备是有效治疗 Pilon骨折的基础v软组织损伤程度v是否有开放伤v骨折延伸至骨干的程度v肿胀程度v神经感觉v足动脉搏动影象学检查术前应有前后位、侧位和斜位X线片更要重视牵引后的X线片，骨折块部分归位有助 于更好地确定骨折类型三维CT检查 ，对分型和手术方案制定
4、有重要意 义。术前准备 术前准备 l 以健侧踝关节为模板确定手术所需器械等l 尽早行跟骨牵引，以 恢复胫骨长度和临时 复位l 预防性地运用抗生素术前计划： 手术方案的制定 手术时机的确定 手术器材的选择 手术的步骤，复位的策略 手术入路的设计手术原则：低能量损伤oRuedi and Allgower 在 1969年提出的ORIF原 则p腓骨长度的恢复和解剖复位p胫骨远端关节面的解剖复位p干骺端骨缺损用松质骨植骨p胫骨支持钢板内固定比较传 统 钢 板 固 定 方 法：剥 离 大， 软 组 织 损 伤 重对 骨 断 端 血 供 破 坏 大，内环境干扰严重感 染骨 延 迟 愈 合 甚 至 不 愈 合
5、MIPPO技术： 避免直接暴露骨折端，维持 有效的内固定，最大程度 地保护骨断端及其周围的 血供，为骨折愈合提供良 好的条件。临床资料临床资料 2003年6月至2007年1月 病例总数：52 性别：男性：32女性：20 年龄：21-65岁（平均36岁） u 软组织损伤情况开放伤12例（Gustilo分型）型 6 例型 4 例型 2 例 一般资料u 骨折类型 :（RudiAllgwer 分型）型 32 例型 20 例一般资料治疗方法治疗方法 术前处理术前处理 全部病例术前常规跟骨牵引，患肢抬高并采用全部病例术前常规跟骨牵引，患肢抬高并采用2020甘露醇甘露醇 速尿脱水消肿。速尿脱水消肿。 手术时
6、机手术时机受伤至手术时间受伤至手术时间1 11212天（平均天（平均5.55.5天）天） 手术方式手术方式 仰卧位 下肢止血带 闭合复位 小切口，微创切开术前影像学检查手术步骤 固定腓骨、恢复腓骨长度 重建干骺端关节面干骺端骨质缺损予以植骨重新连接干骺端和骨干腓骨骨折固定胫骨骨折术中C型臂下预复位手术过程手术过程于内踝尖前内侧做一长约2cm弧形切口，在骨膜与 肌肉间用骨膜剥离器分离出软组织隧道。 手术过程 将适合长度的干骺端 解剖型LCP钛板塑形 并插入软组织隧道， 牵引下闭合复位。手术方式手术方式手术过程 骨折对位对线良好后，取另一完全相同的钢板做 参照， 钢板插入后C臂透视手术过程术中透视
7、胫骨锁定钢板u MIPPO技术-LCP钢板固定 胫骨骨折复位及固定胫骨骨折复位及固定 术后处理术后处理 术后第2天行膝踝关节功能锻炼，并继续将患 肢抬高，20甘露醇速尿脱水消肿。 麻醉未醒时利用石膏托将踝关节固定于90度位 ，防跖屈畸形，5-7天借助双拐下床活动，允 许足趾部分负重（10-15公斤），8-10周开始 进行完全负重锻炼，以后根据复查情况进行“ 主动、渐进、增强”式的功能锻炼。 术后2天开始功能锻炼uu随访时间随访时间: :随访随访8-248-24个月，平均个月，平均1616个月个月 uu手术时间手术时间60min-200min60min-200min，平均，平均100min100
8、minuu所有骨折均获骨性愈合所有骨折均获骨性愈合uu无骨髓炎发生无骨髓炎发生 结 果结 果 无感染1例出现皮下积血，排出后愈合 无切口边缘皮肤坏死 无骨坏死 全部患者步态正常、无内外翻畸形 临床检查：足外翻、外旋肌力无明显异常讨论讨论无需预弯，钢板复位固定骨折两端固 定螺丝产生的摩擦力骨折端仍保留血供相对稳定及合理的生物环境讨论：普通解剖钢板保留血 供锁定钢板成角稳定性骨面无压迫经皮由骨膜外插入骨折端血运无干扰MIPPO技术最佳内植物LCP钢板开放性Pilon骨折o强调预防性运用抗生素，急诊清创、灌洗和固定oGustilo I II 型在彻底清创基础上，分期手术MIPPO技术n 尽可能少的剥离软组织，保护骨折块血运 n 腓骨固定维持框架 n 胫骨钢板长度足够，桥接固定 n 骨质疏松、胫骨严重粉碎者：成角稳定（LCP ） n 防止短缩，成角和旋转畸形并发症的防治 早期并发症表现：伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染原因：由局部张力太高与引流不充分而引起对策：利用腓骨肌覆盖腓骨，保证前侧切口的无张力缝合起到很好的引流作用，必要时小的网状切口晚期并发症表现：骨折延迟愈合、畸形愈合、骨不连关节僵硬、创伤性关节炎、慢性骨髓炎对策：预防感染，关节面解剖复位。并发症的防治 典型病例1术后随访（3个月、1年）病例2术后伤口一期愈合术后12周，骨折愈合
