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1、深静脉血栓的形成及预防骨一科 李娟 概述l静脉血栓（venous thrombosis）是指在静脉 血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件 下，静脉发生急性非化脓性炎症，并继发血栓 形成的疾病。绝大多数静脉血栓形成发生在盆 腔及下肢的深静脉。多见于产后、骨折及创伤 、手术后的病人。若出现肢体疼痛、肿胀、浅 静脉怒张并沿静脉可触之索条状物，应考虑本 病的可能性。超声多普勒、放射性核素静脉造 影可助诊断。血栓形成早期易于脱落，可造成 大片肺梗塞，常是猝死原因之一。发病原因 l经典的Virchow理论认为：静脉血流滞缓、静 脉壁损伤和血液高凝状态是引起静脉血栓的3 个主要因素 。其中静脉血流滞缓和
2、血液高凝 状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致 病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深 静脉血栓形成。l静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张 ，静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下 肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切 口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松 弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓 形成。l血液高凝状态l这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种 大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强; 术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶 酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋 白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加 ，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使
3、血液 浓缩，也可增加血液凝固性。l静脉壁的损伤 l1、机械性损伤 l静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产 生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉， 骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并 发髂股静脉血栓形成。 l2、化学性损伤 l静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生 素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度 上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 l3、感染性损伤 l化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少 见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性 血栓性静脉炎。 发病机制 1.病理 静脉血栓分为3种类型：白血栓，红血栓和混合血栓， 白血栓主要由纤维蛋白，
4、血小板和白细胞等组成，只 含少量红细胞，红血栓主要由大量红细胞，纤维蛋白 组成，含少量血小板和白细胞，白血栓和红血栓常混 合在一起，形成混合血栓，静脉血栓刚形成时为白血 栓，组成血栓头，其继发衍生的体部及尾部则主要为 红血栓。下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧的23倍 。 l2.病理分类l(1)根据栓塞血管部位划分：下肢DVT有3种类 型，即周围型，中心型和混合型l(2)根据累及范围划分：根据栓塞累及的血管 范围，下肢深静脉栓塞分为全肢型和局段型。 下肢深静脉血栓形成的症状:l持续性疼痛 高热 静脉曲张 静脉血栓 腓肠肌压 痛 皮肤苍白 皮温降低 湿性坏疽下肢深静脉血栓的临床表现 l1.患肢肿
5、胀 l2.疼痛和压痛 l3.浅静脉曲张l4.股青肿 l5.股白肿 下肢深静脉血栓应该如何预防 l目前预防下肢深静脉血栓形成的方法主要有2 类：药物预防和机械物理方法。 1.药物预防 l(1)小剂量肝素：肝素具有明确的抗凝作用，在体内及 体外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的副作用 ，术前或术后用肝素，可能造成创面渗血，术中失血 加大，鉴于此，目前主张小剂量法，减少出血危险， 具体方法是术前2h，肝素5000U皮下注射;术后每隔8 12h，肝素5000U皮下注射，由于人种的不同，我 国肝素的用量应适当减小，一般为3000U皮下注射， 统计显示，小剂量肝素法能明显降低术后下肢深静脉 血栓形成的发
6、病率以及肺栓塞的发病率，不增加术中 ，术后大出血，但伤口局部血肿较常见，用药期间， 一般无需检测出凝血功能，但应监测血小板，以防发 生肝素引起的血小板减少症。 1.药物预防l(2)低分子量肝素：肝素是一种混合物，其分子量组成从4000 20000，平均为15000，而低分子量肝素是从肝素中提取出来的 ，分子量组成为40006000，抗凝作用表现在对抗a和a因 子，相对于肝素，其抗a因子的作用强于抗a因子(两者作用 比为2:14:1，而肝素为1:1)，因此它出血倾向较肝素小，而半 衰期较肝素长，皮下注射后生物利用度较肝素高，目前低分子量 肝素在国外已广泛用于临床，并代替肝素成为预防血栓形成的首
7、选药物，由于各个厂家出品的低分子量肝素其组成各不相同，具 体剂量应参照各产品的说明书，低分子量肝素由于半衰期较长， 1天仅需皮下注射12次，低分子量肝素也能引起血小板减少症 ，但较肝素发病率低，由于两者之间有交叉作用，因此对于肝素 引起的血小板减少症的病人，不能用低分子量肝素来替代，使用 低分子量肝素一般无需监测出凝血功能，低分子量肝素如过量， 同肝素一样，可用鱼精蛋白与之对抗。 1.药物预防l(3)口服抗凝药：主要为香豆素类药，最常用的为华法林，为预 防手术后下肢深静脉血栓形成，可在术前及术后用药，需注意的 是华法林起效时间一般在服药后34天，由于华法林个体差异很 大，治疗窗较窄，因此用药期
8、间需监测凝血酶原时间(PT)，其国 际标准化比值(INR)应控制在2.03.0，有学者建议针对不同的手 术华法林的用量应不同，对于髋关节，膝关节成形术，华法林剂 量稍大些，而对于一般的腹部手术，下肢骨折复位手术，用药量 可减小，华法林如过量，其出血的危险性加大，此时可用维生素 K1对抗。 1.药物预防l(4)口服抗血小板药物：最常用的有阿司匹林 和噻氯匹定等，通过抑制血小板聚集及释放反 应，口服抗血小板药能减少血栓形成的危险性 ，但临床使用后发现，由于阿司匹林主要针对 血小板作用，对于凝血因子几乎无作用，因此 手术中创面渗血较多，但其防止下肢深静脉血 栓形成的作用不如低分子量肝素及华法林。 1
9、.药物预防l5)其他：低分子右旋糖酐(平均分子量为4万)的 抗凝作用主要包括：血液稀释作用;降低 血小板的黏附作用;提高血栓的易溶性，手 术中及术后每天静脉滴注500ml右旋糖酐40， 对预防下肢深静脉血栓有一定的作用，其副作 用主要有出血倾向，过度扩容及过敏反应等。 2.机械物理方法 l1)间歇性腿部充气压迫法：小腿肌肉是人体的 第二心脏，走动时依靠小腿肌肉的收缩，有助 于腿部静脉血回流，当因各种原因使下肢制动 时，腿部静脉血流速减慢，为血栓形成创造了 有利条件，在病人手术或卧床时，用充气带绑 缚病人小腿，间歇充气压迫小腿肌肉，能使下 肢静脉血流速度加快，从而起到预防血栓的作 用，此法尤其适
10、合抗凝禁忌的病人，但下肢缺 血的病人应慎用。 2.机械物理方法 l2)阶梯压差性弹力袜：穿有阶梯压差的弹力袜 ，对预防下肢深静脉血栓也有一定的作用，其 原理尚不清楚，可能与其加速下肢静脉回流有 关，由于方法简便，安全，适用于有轻度血栓 形成倾向的病人，或配合其他预防措施，提高 预防的有效性，与间歇性充气压迫法一样，对 下肢缺血的病人应慎用 治疗l一.中医治疗 ：l1.辩证论治 l2.分期治疗 l3.专方专药 l4.外治法 ：1).外敷 、 2).洗剂 治疗l二.西医治疗：急性期治疗方法主要有手术治 疗和非手术治疗2种；慢性期治疗方法有药物 治疗、手术治疗和压迫治疗。 1.急性治疗l(1)一般处
11、理：下肢深静脉一旦血栓形成，病 人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生 肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。患 肢抬高使之超过心脏平面，有利于血液回流， 促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右，2周 后，穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患 肢，可加快组织消肿，减轻症状 1.急性治疗l(2)抗凝治疗：抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗 中应用最早且最广泛的方法，在肺栓塞防治中 有着举足轻重的作用。其他手术或非手术治疗 方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。 抗凝治疗的时间可贯穿整个病程，一般需12 个月，部分病人可长达半年1年，有的甚至 需终生抗凝。但下列情况禁用抗凝治疗：消化 道溃疡者、肝、肾功
12、能严重不全者、近期发生 脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等 。 l（2）肝素：最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要 是通过增加抗凝血酶(AT )的活性，抑制血栓形成 。 低分子量肝素：低分子量肝素较肝素有很多优越 性，由于它主要针对a因子，因此它在抗凝的同时 ，出血的危险性大大降低。华法林：华法林作为口 服抗凝药在临床上已得到长期应用，门诊抗凝治疗的 首选药物。 1.急性治疗l(3)溶栓治疗：溶栓治疗是利用溶栓药物激活 体内纤溶酶原，使之变成有活性的纤溶酶，促 进血栓的溶解，达到清除新鲜血栓的目的。 l溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作，对有下列情况的病人应 禁用溶栓治疗： l体内有活
13、动性出血者;l2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;l2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;l围产期妇女;l有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮);l严重肝、肾功能不全者;l未得到控制的高血压病人;l左心有附壁血栓的病人;l亚急性心内膜炎病人等。对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复 苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能 不全病人应慎用溶栓治疗。l常用的溶栓药物有 ：链激酶(SK)：链激酶是由-溶血性链球菌 产生，最早于1933年由Tillett和Garner发现具有溶栓作用。使用 方法如下：先将25万U链激酶用30min缓慢静脉注射，然后再以 10万U/h的速
14、度维持尿激酶(UK)：尿激酶可从尿中提取，或从 培养的人胚胎肾细胞中提取 。使用方法是先用10min将每千克 体重4400U的尿激酶静脉注射，随后以4400U/(kgh)的速度维持 组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)：人体很多组织均能产生t-PA， 使用方法是每2小时静脉注射4050mg，直至症状缓解。 1.急性治疗l(4)手术治疗 l适应证：A.发病时间不超过5天，最好控制 在72h内;B.下肢髂、股静脉血栓形成 l手术方法：手术最好在有X光透视机的手术 室中进行。 1.急性治疗l(5)腔内介入法下腔静脉滤网置放术：目的是通过在下 腔静脉内放置滤网，使下肢静脉血栓脱落后不致引起 肺栓塞。适应证
15、：A.有抗凝治疗禁忌的下肢深静脉 血栓病人; B.抗凝治疗过程中出现较严重 出血的下肢 深静脉血栓病人; C.正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓 塞的下肢静脉血栓病人; D.多次发生肺栓塞的病人; E. 需行肺动脉切开取栓的下肢静脉血栓病人; F.检查发现 血栓近心 端有飘浮的大的血栓团块的病人。并发症 ：A.血栓形成B.穿破血管 C.滤网移位 D.导引钢丝被卡 、滤网折断等 。l（5）手术方法：lA.通常选择右股静脉作为穿刺点，也可选择右颈静脉或左股静脉 ，但颈静脉径路有发生空气栓塞的危险，而左髂静脉解剖的特殊 性使左股静脉径路较右侧困难。lB.穿刺成功后，送入直径0.035in(英寸)的导引钢丝
16、至下腔静脉， 拔出穿刺针，换入扩张导鞘，导鞘直送入下腔静脉，拔出扩张管 。lC.在导鞘内插入滤网释放器，在X线透视定位下将释放器顶端放 于第2腰椎水平。lD.抽出释放器中的导管及外鞘，释放滤网，一旦滤网释放完毕， 不能再试图移动滤网。E.将导鞘连同释放器一起拔出，穿刺点压 迫止血。2.慢性下肢静脉阻塞的治疗 l下肢静脉血栓形成如静脉管腔未再通或再通不 完全即形成慢性下肢静脉阻塞，如果侧支静脉 代偿不足，患肢肿胀不易消退。治疗应根据病 人的情况选择非手术治疗或手术治疗。 l(1)机械物理治疗：由于下肢静脉血回流受阻 ，导致静脉淤滞、组织肿胀，利用弹力绷带或 弹力袜，能明显改善病人的症状，减轻患肢胀 痛感，加速肿胀消退，并能有效地预防深静脉 血栓形成的晚期并发症。弹力袜应选有阶梯压 差的医用弹力袜，从踝部向上压力逐渐降低， 日间应坚持穿戴，临睡前去除。此方法简单， 易于接受，但在下肢静脉血栓急性期时应禁用 ，以防血栓脱落造成肺栓塞。 l(2)药物治疗：慢性下肢静脉阻
