类风湿关节炎诊断及治疗指南(2010年)

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1、类风湿关节炎诊断及类风湿关节炎诊断及 治疗指南治疗指南概述概述n nn n类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidarthritis(rheumatoidarthritisRA)RA)是一种以侵是一种以侵 蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约病以女性多发。男女患病比例约1 1：3 3。RARA可发生可发生 于任何年龄，以于任何年龄，以30305050岁为发病的高峰。我国大岁为发病的高峰。我国大 陆地区的陆地区的RARA患病率约为患病率约为0 03232-0-03636。本病临。本病临 床表现多样，从主要的关节症状

2、到关节外多系统床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系统 受累的表现，。病理表现为关节滑膜的慢性炎症受累的表现，。病理表现为关节滑膜的慢性炎症 、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最 终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可 有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子因子(RF)(RF)及抗环瓜氨酸多肽及抗环瓜氨酸多肽(CCP)(CCP)抗体等多种自身抗体等多种自身 抗体。抗体。2 2 临床表现临床表现n n2.1 2.1 症状和体征症状和体征n nRARA的

3、主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和 疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节， 掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时， 颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中 、晚期的患者可出现手指的、晚期的患者可出现手指的“ “天鹅颈天鹅颈” ”及及“ “钮扣花钮扣花” ”样样 畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关 节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节向尺侧偏斜。除关节症状外，

4、还可出现皮下结 节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累 。2.2 2.2 实验室检查实验室检查n nRARA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)(ESR)增快、增快、C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)和血清和血清IgGIgG、 IgMIgM、IgAIgA升高，多数患者血清中可出现升高，多数患者血清中可出现RFRF 、抗、抗CCPCCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋 白白(MCV)(MCV)抗体、抗抗体、抗P68P68抗体、抗瓜氨酸化纤抗体、抗瓜氨酸化纤 维蛋白原维蛋白原(

5、ACF)(ACF)抗体、抗角蛋白抗体抗体、抗角蛋白抗体(AKA)(AKA) 或抗核周因子或抗核周因子(APF)(APF)等多种等多种自身抗体自身抗体。这些。这些 实验室检查对实验室检查对RARA的诊断和预后评估有重要的诊断和预后评估有重要 意义。意义。2.3 2.3 影像学检查影像学检查n n2.3.1 x2.3.1 x线检查：双手、腕关节以及其他受累线检查：双手、腕关节以及其他受累 关节的关节的x x线片对本病的诊断有重要意义。早线片对本病的诊断有重要意义。早 期期X X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附线表现为关节周围软组织肿胀及关节附 近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破近骨质疏松；随病

6、情进展可出现关节面破 坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根 据关节破坏程度可将据关节破坏程度可将x x线改变分为线改变分为4 4期期( (表表1) 1) 。表表1 RA x1 RA x线分期线分期n nI I期期( (早期早期) la.X) la.X线检查无骨质破坏性改变线检查无骨质破坏性改变 ; 2.; 2.可见可见骨质 疏松 n n期期( (中期中期) la.X) la.X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏， 伴或不伴有伴或不伴有 轻度的软骨下骨质破坏轻度的软骨下骨质破坏 ; 2a.; 2a.可有关节活动可有关节活动

7、受限，但受限，但无关节畸形无关节畸形; 3.; 3.关节邻近肌肉萎缩关节邻近肌肉萎缩; 4.; 4.有关节有关节 外软组织病变，如结节或腱鞘炎外软组织病变，如结节或腱鞘炎n n期期( (严重期严重期) ) 1a.X 1a.X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破 坏坏; 2a.; 2a.关节畸形关节畸形，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性 或骨性强直或骨性强直; 3.; 3.广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩4 4有关节外软组织病变，如有关节外软组织病变，如 结节或腱鞘炎结节或腱鞘炎n n期期( (终末期终末期) la.) la.纤维性或骨性强直

8、纤维性或骨性强直; ;2. 2.期标准内各条期标准内各条n n注：注：a a各期标准的必备条件各期标准的必备条件( (引自引自JaMAJaMA19491949。140140：659659 662662) )2.3.2 2.3.2 磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)：n nMRI MRI在显示关节病变方面优于在显示关节病变方面优于x x线，近年线，近年n n已越来越多地应用到已越来越多地应用到RARA的诊断中。的诊断中。MRIMRI可可n n以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚 、n n骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA

9、RA的的n n早期诊断。早期诊断。2.3.3 2.3.3 超声检查：超声检查：n n高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、 滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态 等，彩色多普勒血流显像等，彩色多普勒血流显像(CDFI)(CDFI)和彩色多普和彩色多普 勒能量图勒能量图(CDE)(CDE)能直观地检测关节组织内血能直观地检测关节组织内血 流的分布，反映流的分布，反映滑膜增生滑膜增生的情况，并具有的情况，并具有 很高的敏感性。超声检查还可以动态判断很高的敏感性。超声检查还可以动态判断 关节积液量的多少和距体表的距离，用以关节积液

10、量的多少和距体表的距离，用以 指导关节穿刺及治疗。指导关节穿刺及治疗。3 3 诊断要点诊断要点n n3.1 3.1 诊断标准诊断标准n nRARA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按 19871987年美国风湿病学会年美国风湿病学会(ACR)(ACR)的分类标准的分类标准 ( (表表2) 2)诊断并不困难，但对于诊断并不困难，但对于 不典型及早期不典型及早期RARA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RFRF和抗和抗CCPCCP抗体抗体 等检查外，还可考虑等检查外，还可考虑MRIMRI及

11、超声检查，以利于早期诊断。对可疑及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RARA的的 患者要定期复查和随访。患者要定期复查和随访。n n20092009年年ACRACR和欧洲抗风湿病联盟和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)(EULAR)提出了新的提出了新的RARA分类标准和评分类标准和评 分系统，即：分系统，即：n n至少至少1 1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据个关节肿痛，并有滑膜炎的证据( (临床或超声或临床或超声或MRI)MRI)；同时排除；同时排除 了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RARA骨破坏的改变，骨破坏的改变， 可诊断为可诊断为RARA。

12、n n另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急 性时相反应物性时相反应物4 4个部分进行评分，总得分个部分进行评分，总得分6 6分以上也可诊断分以上也可诊断RA(RA(表表3) 3)。3.2 3.2 病情的判断病情的判断n n判断判断RARA活动性的指标包括疲劳的程度、晨活动性的指标包括疲劳的程度、晨 僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和 程度以及炎性指标程度以及炎性指标( (如如ESRESR、CRP)CRP)等。临床等。临床 上可采用上可采用DAS28DAS28等标准判断病情活动程

13、度。等标准判断病情活动程度。 此外，此外，RARA患者就诊时应对影响其预后的因患者就诊时应对影响其预后的因 素进行分析。这些因素包括病程、躯体功素进行分析。这些因素包括病程、躯体功 能障碍能障碍( (如如HAQHAQ评分评分) )、关节外表现、血清中、关节外表现、血清中 自身抗体和自身抗体和HLAHLADRlDRlDR4DR4是否阳性，以是否阳性，以 及早期出现及早期出现x x线提示的骨破坏等。线提示的骨破坏等。3.3 3.3 缓解标准缓解标准n n判断判断RARA的缓解标准有多种。表的缓解标准有多种。表4 4列出了列出了ACRACR 提出的提出的RARA临床缓解的标准，但有活动性血临床缓解的

14、标准，但有活动性血 管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RARA 所致的体质量下降或发热，则不能认为临所致的体质量下降或发热，则不能认为临 床缓解。床缓解。3.4 3.4 鉴别诊断鉴别诊断n n在在RARA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血 清阴性脊柱关节病清阴性脊柱关节病(uSpA)(uSpA)、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)、干燥综、干燥综 合征合征(Ss)(Ss)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。n n3.4.1 3.4.1 骨关节炎

15、：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等 负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部 分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登(Heberden)(Heberden)结节结节 ，而在近端指关节可出现布夏尔，而在近端指关节可出现布夏尔(Bouchard)(Bouchard)结节。骨关节结节。骨关节 炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类 风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的风湿结节，晨僵时

16、间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的 ESRESR多为轻度增快，而多为轻度增快，而RFRF阴性。阴性。x x线显示关节边缘增生或线显示关节边缘增生或 骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。3.4.2 3.4.2 痛风性关节炎：痛风性关节炎：n n该病多见于中年男性，常表现为关节炎反该病多见于中年男性，常表现为关节炎反 复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或 跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关 节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿 酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周 围和耳廓等部位