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1、眩晕与缺血性心脑血管病眩晕与缺血性心脑血管病眩 晕 （旋转、翻滚、浮沉感）病史询问、查体、辅助检查、专科检查病变定位诊断 病变定性诊断有听力障碍 无听力障碍 有或无听力障碍 1、血管性 2、炎性 1、耳性 1、前庭神经核性 1、前庭神经性 3、外伤性 4、中度性2、脑干性 2、颈性 5、占位性 6、代谢性3、大脑性 7、变性性 8、先天遗传性4、小脑性 9、其他 疾病诊断 如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、 Wallenberg综合症、小脑出血、眩晕性癫痫等 备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。2、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内科和影像科等有关的
2、专科检查。 |对眩晕界定或症状性诊断非常重要|对眩晕与头晕、头昏鉴别非常重要主症：发作性的而客观并不存在的一种感到 周围事物或自身发生的旋转感;系因前庭系统病变引发人体空间定向障碍和 平衡功能失调所致的一种运动性幻觉：如旋转感、摇晃感、浮沉感、翻转感、倾倒 感、移动感、上升感、下沉感、地动感等伴随症状：恶心、呕吐、眼震、站立不稳主症： 间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不 稳感 伴随症状：一般无恶心、呕吐、眼震和站立不稳q主症：以持续性的头脑不清晰感如 昏昏沉沉迷迷糊糊，多伴头重、头 闷、头沉、头胀伴随症状：无恶心、呕吐、眼震和 站立不稳眩晕、头晕、头昏的主要鉴别在于有无明确的运动感特别是旋转 感在
3、诊断和鉴别眩晕时要与头晕、头 昏区别开；否则会造成眩晕范围的无 限扩大是眩晕常见的病因之一，是指CVD 病变，特别是缺血性病变引起的前 庭系统供血不足，致前庭功能障碍 而产生的眩晕。眩晕与前庭系统解剖密切相关，眩 晕与前庭系统供血密切相关。重要的是熟悉和掌握前庭系统的解 剖和血供特点脑血管病眩晕脑血管病眩晕前庭神经 解剖 血供%前庭神经末梢感受器 前庭神经节即Scarpa节 （壶腹嵴、耳石） 远心纤维 （第一级神经元） 向心纤维前庭神经传入 前庭神经核（中继站）（第二级神经元）传出纤维 传入纤维脑干、脊髓、小脑丘脑腹外侧核 颞上回头端至听皮层之间的区域 （第三级神经元）%从前庭神经末梢感受器
4、大脑前庭中枢的整个N通络称前庭系统上述任何部位病变均可引起眩晕发作一端 膨大半规管 壶腹 壶腹嵴 （由长纤毛细胞和支持细胞组成）椭圆囊 覆盖囊班（由短纤毛细胞和支持细胞组成） 耳石球 囊壶腹嵴和耳石为人体前庭末梢感受器，两者都具有 高度特异性的感受本体感觉的功能及对身体位置和 运动速度变化的感知这些结构和功能的破坏，即可造成明显的眩晕发作外淋巴液内淋巴液耳石 内淋巴液水肿是眩晕发病机制之一平衡传导路平衡传导路前、外壶腹嵴 椭圆囊 后壶腹嵴、球囊感受器听区前方的22区前庭反射2. 迷路反应网状结构，疑核 迷走神经背核眼球震颤 前庭 神经核丘脑 腹后核颞上回颞上回 前部前部不明 上传途径1. 眼肌
5、前庭反射头眼协调反射转眼转头内侧纵束眩晕、恶心、呕吐（晕动病）躯干四肢 姿势反射姿势反射 平衡调节平衡调节小脑前庭脊髓束前庭核内侧纵束内侧纵束前庭神经节脊髓脊髓u前庭系统u维持平衡、感知机 体与周围环境。u末梢：3个半规管之 壶腹及两个囊斑， 分别感受直线及角 加速度刺激。感受器相邻（均位于内耳）传入纤维相伴（均位于内听道）神经核分开（位于脑干）眩晕和听觉障碍可同时出现（如内耳病变） ；也可单独出现（如脑干病变）前庭神经传入纤维较细，仅由8000条纤维组 成，受损后不易恢复位于延髓和脑桥交界之侧块区是脑干诸多神经核中最大的一组神经核由四个前庭核组成，位置表浅，前庭上核和内核接 受半规管传入信号
6、，外核和下核接受囊斑传入信号解剖及功能复杂在脑干病变时易受损小脑绒球小结叶从发生学上属古小脑，与前庭系统 关系紧密，损害时眩晕颇为剧烈“终末型”侧支循环少耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经（ 交感神经）支配前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受 经过迷路液弥散的氧气表明前庭接受器的感觉细胞与脑细胞一样 对缺血、缺氧特别敏感基底动脉（13%） 耳蜗支内听动脉小脑前下动脉（87%） 前庭支呈扭曲或螺旋状走行，易发生微循环障碍纤细而长，外径0.2毫米，易栓塞终末动脉，无侧支循环椎动脉 基底动脉 小脑前动脉 内听动脉供血不足而出现内耳症状内听动脉缺血是VBI的敏感的早期信号器脑的 动脉来源动脉来源.椎动
7、脉 .颈内动脉脑桥动脉脑桥动脉大脑后动脉大脑后动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑下前动脉小脑下前动脉小脑下后动脉小脑下后动脉大脑大脑 前动脉前动脉大脑中动脉大脑中动脉【大脑动脉环大脑动脉环】脊髓前动脉脊髓前动脉脊髓后动脉脊髓后动脉后交通动脉后交通动脉前交通动脉前交通动脉基底动脉基底动脉大脑前 后动脉；前 后 交通动脉和颈内动脉末端共5条血管围绕视交叉乳 头体等形成的动脉环。) 两侧椎动脉均起自锁骨下动脉，10%两 侧粗细不等，左粗于右。动脉细（外径 3.9mm），行程长（长25mm）而迂曲。两侧 椎动脉在发育上的极端不对称性和弯曲程 度将不同程度地影响椎动脉的血流量)起始段和颅内段是形成动脉粥样硬化
8、斑 块和狭窄的重要部位；颅外段狭窄的重要 原因是动脉粥样硬化和颈椎骨质增生，颅 内段而非颅外段狭窄易伴随后循环梗死。超高速电 子束扫描 （EBCT）正常椎动脉椎动脉扭曲由两侧椎动脉在桥延沟上方或下方汇 合而成，平均外径2.6mm，随年龄增长 ，基底动脉弯曲增多但基底动脉环先天异常占48%，27%是 其组成的动脉中某一支狭窄或缺如因此当脑供血不足时，约54%的基底 动脉不能提供良好的代偿作用|以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见， 但眩晕并不是明确但眩晕并不是明确CVDCVD诊断的标准；诊断的标准；|大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而大多数眩晕的病因并非
9、是脑血管源性的，而 血管性疾病者仅占血管性疾病者仅占6%6%； 类型：类型：可分为以下几种类型可分为以下几种类型u内耳的供血主要来自于内听动脉，它发自于基底动脉下段或 小脑前下动脉，入内耳道供应半规管、球囊、椭圆囊和耳蜗 。当内听动脉血流下降或供血中断可导致迷路卒中 u突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭 耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳聋，神志清晰 u迷路卒中的眩晕，其定位属于耳源性的眩晕，但病因归类也 属于脑血管性眩晕 u病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质，如系缺血所致 ，症状和体征较易恢复；如系梗塞则恢复慢 u病人年龄较大，起病甚快，既往无类似眩晕发作，无脑干缺 血体征椎-基
10、底动脉供血不足*是一个模糊的概念，但临床中被广泛使用，是指 基底动脉由于各种原因引起的形态、机能的异常 产生相应灌注区（如脑干、小脑、大脑后部）供 血不足的一系列临床表现，更像一个症状学诊断*实质上是脑干缺血发作或后循环TIA的临床表现 ；长期可导致基底动脉血栓形成，演变为脑干梗 塞的临床表现*同义词有椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA和梗 死，后循环系统的TIA以及椎基底动脉血栓、梗塞 等疾病椎-基底动脉供血不足n 主要病因l重要内因：栓塞、血栓和锁骨下盗 血综合征 ；l重要外因：颈椎病间盘突出创伤和 骨折；病理基础:椎基底动脉较易发生动脉粥样硬化，随年 龄渐大，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减
11、:50岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成 ，当颈部急剧活动时易压迫椎动脉导致椎 动脉的狭窄和弯曲:椎动脉发育不良，较正常椎动脉更易发生 狭窄临床表现S 多样化，缺乏刻板或固定的形式，临 床识别较难，原因是脑干为一重要的 致密神经结构，并有重要的上、下行 传导束通过，当因血流障碍而出现功 能性损害时，会出现各种不同但相互 重叠的临床综合征临床表现S 突然发生眩晕（80-98%），眩晕经常是首发症状（45.5-81%） ，性质可为旋转性、浮动性、摇摆性，下肢发软，站立不稳，地面移动或倾斜、下沉感 S发作时间短暂，往往不超过几分钟，眩晕减轻或消失，也可在24小时内发生几次 S眩晕常伴发恶心、呕吐、站
12、立不稳、共济失调 S可伴一种或数种供血不足症状(缺血在眼部、脑干、小脑和枕叶等)诊断依据,发病在50岁以上,突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂,眩晕发作时同时伴有一种或数种脑干缺血的症状和体 征，强调两者并存,常在24小时内减轻或消失，以后可再发作,实验室检查的阳性结果，如CTA（有利于观察椎动脉 在横突孔中的位置及其管腔变化）、MRA、DSA（管 腔显示优良）可发现椎-基底动脉变窄或受压,DSA是评价椎基底动脉狭窄程度的金标准:病因多由椎基底动脉缺血发作治疗不及 时或未能控制其发作，最终发展成椎基 底动脉血栓形成 :临床表现与椎基底动脉缺血发作基本相 同 :症状持续的时间较长，病情亦较重
13、，自己 不能缓解 :50%VBI在MRI检查存在脑梗死；CTA、 MRA、DSA多有椎基底动脉系统狭窄或闭 塞 uu 注意注意!QQ眩晕虽然是眩晕虽然是VBIVBI的常见症状（的常见症状（20%20%为发病表现，为发病表现， 60%60%在病理进展中表现为单独症状），但在病理进展中表现为单独症状），但“ “孤立孤立 的眩晕的眩晕” ”很少由椎基底动脉很少由椎基底动脉TIATIA引起引起QQ前庭核紧邻动眼神经核、内侧纵束、小脑通路前庭核紧邻动眼神经核、内侧纵束、小脑通路 以及运动感觉通路，故不伴有复视、共济失调以及运动感觉通路，故不伴有复视、共济失调 ；运动感觉异常的眩晕，很少由缺血引起（仅；运
14、动感觉异常的眩晕，很少由缺血引起（仅 占占5%5%）QQ在诊断时不宜过分强调眩晕症状，而应强调后在诊断时不宜过分强调眩晕症状，而应强调后 循环缺血特别是脑干缺血的症状和体征循环缺血特别是脑干缺血的症状和体征QQ临床诊断从严，避免扩大临床诊断从严，避免扩大u是由于锁骨下动脉近端（常在左侧） 有病变而发生狭窄或闭塞，心脏流出 的血液不能直接流入患侧椎动脉，由 于虹吸作用引起同侧椎动脉和健侧椎 动脉的血液被盗窃或逆流至锁骨下动 脉远端，再进入患侧上肢而得名为SSS u常见原因：老年多为动脉粥样硬化， 青年多为动脉炎，少见先天畸形、外 伤及肿瘤压迫临床表现7椎-基底动脉供血不足的症状，以眩晕及视 力障碍为多见，次为晕厥，这些症状多为一 过性7患侧上肢供血不足的症状X 桡动脉搏动减弱X 收缩期血压比健侧低20mmHg以上X 锁骨上窝可听到血管杂音7MRA矢状面和冠状面扫描能完整包括头臂和 锁骨下动脉,对SSS引起眩晕诊断有助7DSA是评价锁骨下动脉狭窄程度金标准颈椎病与颈椎退行性变u颈椎病:是指颈椎椎间盘组织退行性改变 及其继发性病理改变累及周围组织(神经根 、脊髓动脉、交感神经等）并出现相应的 临床表现 u对于仅有颈椎病的退行性改变，而无相 应的临床
