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1、感染性休克抢救的 程序三步法新疆心脑血管病医院 新疆自治区人民医院 吴宗舜感染性休克的严重性: 是最严重的休克之一 美国每年发生感染性休克10万人死亡5万病死率高达50%感染性休克属分布性休克 低血容量性休克 循环容量丢失 心源性休克 泵功能衰竭 梗阻性休克 血流主要通道受阻 分布性休克 血管舒缩调节功能异常感染性休克属分布性休克 也有人认为感染性休克属混合性休 克 (低血容量性休克合并分布性休克) 感染性休克抢救是综合性要点支持生命 n1. 维护以循环为重点的器官、系 统功能 n2. 保持内环境平衡 控制感染n1. 抗生素应用n2. 外科切开引流第一步 入院2h内的抢救n1.执行VIPAN方
2、案V 良好通气I 快速灌注P 加强心泵A 抗生素N 纳洛酮1.1 良好通气 (V) 体位 平卧 / V体位 呼吸道通畅 吸氧 其后, 若有呼衰低氧血症存 在则应尽早施行气管插管和机 械通气小潮气量（ 6ml/kg)+PEEP1.2 快速灌注 感染性休克时，均有血容量不足 输液种类和顺序第一根V 第二根Vn首液 5%NaHCO3 250ml 低右 500ml n续液 NS/平衡液 500ml NS/5%GNS 500ml 本方特点: 高渗 晶胶 含钠 纠酸 抗凝 一般不用纯糖水(低血糖可用)葡萄糖的应用20世纪90年代对葡萄糖进了很多研究。 人体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加， 并远远超过
3、代谢率所增加的比率。而狗实验性内 毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低 血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人的血压及脉 压升高。所以，对感染性休克的病人应注意观察 其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发 的低血糖。输液速度 n 无心肺等脏器功能不全者, 本步要求进液：1000ml/h,若以15 滴/ml计,2瓶滴数和应在250滴/min 以上。n 有心肺等脏器功能功能不全 者应限量或在CVP监护下输液。 维持血压另找它法。1.3 加强心泵 (P) n在感染性休克后期都显示不同程度 的心力衰竭。有实验证明，在应用内 毒素57小时后，左心室舒张期终末 压明显升高和心肌收缩力减弱，显示 有心力
4、衰竭存在。应用强心剂可预防 和纠正心衰，有助于休克补液的顺利 进行。特别在采用本法快速扩容 的情况下更需使用强心剂。n 西地兰 0.4mg1.4 抗生素 (A) 一. 经验治疗 因病情危重,抗生素的选择又 是生死的决定性因素之一,在病原菌未明确前 不能等待,立即开始应用。有的专家认为早期 进行适当的抗菌素治疗比获得药敏结果后给 药更重要。经验治疗根据:n 是社区感染还是院内感染、临床表现和 感染部位推断病原菌n 用药策略 选杀菌剂,全面覆盖,重拳出 击,一步到位。一般以 G阴性杆菌为主,兼顾G 阳性球菌和厌氧菌。n 具体参考方案有:氧哌嗪青霉素 +邻氯青霉素;一种头孢三代类;亚胺 配能;氨曲南
5、+万古霉素。必要时尚可 在以上任一处方上加用一种氨基糖 甙类(在估计肾功后)。n 注意保证药物达到感染部位, 时间依赖性、浓度依赖性二. 其后(48-72h), 根据所获得的病原 学证据和药敏结果作出调整,换为针对 性的目标抗生素 。特别注意耐药 菌 株(如MRSA,MRSE,ESBLs等的选药 ) 。1.5纳洛酮(N) n 内源性鸦片样物质有多种,主要是-内 啡呔多分布于下丘脑、垂体、大脑皮层、 脑干及脑脊液,血液中-EP主要由垂体释放 。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼吸循 环系统起着重要的调节作用。n 许多危重症在应激状态 ,-EP大量释放 ,导致血压下降、呼吸抑制、神志昏迷等。n纳洛酮是
6、-EP的特异拮抗剂,可阻断-EP 的降压作用使血压回升,同时还有稳定细胞 膜、降低心肌抑制因子的作用使心排血量 增加。剂量 0.4- 2mg 静注,其后2-8mg + 5%GNS 250ml静滴。2. 本步要求:2. 1 程序要求: 边诊断边治疗-在诊断中治疗，在治疗中诊断。2.2诊断要求: n 提出初步诊断n 确定休克程度n 估计感染部位n 了解重要器官系统功能n 监测血气、血糖、电解质、 BUN、Cr等。4.3治疗要求: 做好VIPAN五项工作, 重点 要抓输液,输液要分分钟地落实 。力争在本步内纠正休克,或为 下一步的处理创造条件。4 .4 观察要求:n 专人负责n 观察要细n 记录要准
7、n 1次/0.5h 笫二步 入院2h后的抢救 n总结对第一步治疗的反应,n据以决策第二步的处理 。 1.对 反应佳患者的第二步：反应佳 的指标:脉搏有力， 血压回升至正常水平 ，脉压增宽，肢端温 暖，神志转清，尿量 30毫升/小时，中心 静脉压正常。亦即休 克症状解除，输液即 可进入维持阶段。n2. 对反应有但欠佳患者的第二步 ：对第一步处理有反 应，但未达上述指 标，可按原速再进 生理盐水（或糖盐 水,平衡液）1000- 2000毫升，达到疗 效后及时转入维持 输液阶段。3. 对 无反应者的第二步：n3.1 继续快速输液。n3.2 5%碳酸氢钠250毫升或根据血气分析结果计量。n33 大剂量
8、皮质激素：一般可用氢化可 的松200-600mg或地塞米松20-40mg静脉滴 入。有人主张大剂量，氢化克的松 150mg/kg或地塞米松6mg/kg，如用药2-4 小时后效果不明显，4-9小时后再用半量， 可重复使用 3-4 次。 甲基强的松龙药效最 优, 30mg/kg。近来主张小剂量较长时间补 充皮质激素。n3.4 血管活性剂：n在感染性休克治疗中，有缩/扩 血管药可供选用。一般认为扩血 管药利多弊少。缩、扩两药合用 则可兴利除弊,多为临床实际所采 用。n血管扩张剂: 一般内脏血液供应 与血压、血管内径的4次方成正比 (Q Pr4),若血压不变,血管内径 加倍时,可使血流增加16倍。n
9、故用血管扩张剂后虽短期内血 压未见上升, 但组织血流灌注却增加 。一般认为血管扩张剂尤其是药 力强 者, 应在扩容基础上方可使用。 补充血容量与使用血管扩张药两者是 相辅相成的，补充血容量时给予血管 扩张剂，可增加输液的安全性，有利 于预防和控制肺水肿及心衰。而使用 血管扩张剂，又必需补足血容量，以 免血压下降。n目的:n要升高动脉压;n更要改善内脏器官血流灌注。指征: 经积极液体复苏,血容量恢复正常 (CVP11cmH2O / CPWP15mmHg),而 MAP仍低60mmHg; 尽管积极液体复苏,血容量难以迅 速复苏,MAP60mmHg; 虽然血压已正常,但仍存在内脏器 官组织缺氧。选择:
10、 首选用药: 去甲肾 对内脏灌注不足或心排出量降低者:去 甲肾+多巴酚丁胺或去甲肾+多培沙明 血压正常,但内脏灌注不足者:应用多巴 酚丁胺或多培沙明 不考虑应用多巴胺和肾上腺素去甲肾上腺素主要激动受体、轻度激动受 体。收缩小动脉和小静脉,升高血压; 改善心肌抑制,增加冠脉血流,增加或 不影响心排出量;提高肾脏灌注压,改 善肾脏灌注; 提高肠道灌注明显优于 多巴胺和肾上腺素。多培沙明n多培沙明（dopexamine）是肾上腺素能2受体的强 烈激动剂，是多巴胺1和多巴胺 2受体及1受体的弱激动剂。对 受体无直接效应。具有强心、扩 血管，特别是舒张内脏血管的作 用。 剂量:n 去甲基肾上腺素 2-2
11、00g/minn 多巴酚丁胺2-20g/kg.minn 多培沙明2-20g/kg.minn1.5 抗炎症治疗：感染性休克又称脓毒性休克，是 在脓毒症基础上产生的。脓毒症(Septis) = 感染+全身炎症反应 (SIRS)n近年有人认为: 除了用抗菌素 治疗细菌感染外，需对炎症反应 进行抗炎治疗，以消除或拮抗炎 症介质。正在临床试验的有:n 内毒素单克隆抗体；n 肿瘤坏死因子单克隆抗体；n 白介素-1受体拮抗剂；n 血小板活化因子受体拮抗剂；n 缓激肽拮抗剂；n 环氧酶拮抗剂；n 血液净化治疗。3.6自由基清除剂 n超氧化合物歧化酶(SOD)n过氧化氢酶(CAT)n谷胱肽过氧化物酶(GHS-P
12、X)等 。 第三步 入院4-6小时后的抢救经上述二步处理 仍无效者，多属 难治性休克，死 亡率可高达90%, 抢救者应坚持努 力，力争起死回 生。冷静周密思考下列问题：n有无MODS ？ 那些脏器受损?受损程度 ?内环境平衡 ？ 血容量补足否？酸碱、 电解质和惨透压失衡纠正否？n感染控制如何？ 进行必要的监测和检查 进行正确的相应的整体统筹处理谢谢!葡萄糖的应用20世纪90年代对葡萄糖进了很多 研究。人体当严重感染时，葡萄糖的利用 率明显增加，并远远超过代谢率所增加的 比率。而狗实验性内毒素性休克时可产生 低血糖。临床上亦常见于低血容休克应用 高渗葡萄糖后，病人的血压及脉压升高。所以，对感染性
13、休克 的病人应注意观察其血糖变化。并及时应 用高渗葡萄糖治疗其并发的低血糖。n 在输液过程中,如有肺水肿出现， 需鉴别是由于输液过多还是感染本身 所致，后者CVP低，虽有肺水肿仍可 在适当控制下较快的输液。但如CVP 高则对肺水肿者要控制输液并使用血 管扩张药物。感染性休克常用的血管活性药药物 剂量 心脏刺激 缩血管 扩血管 DA受 体 多巴胺 1-10 g/kg.min + + + + 10- 20g/kg.min + + + - - 去甲肾 2-20 g/kg.min + + - - 肾上腺 0.05-2/kg.min + + + - 素多巴酚 2-20 g /kg/min + + + - 丁胺血管活性药对肾灌注和肾功的影响多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 去甲 肾 肾血流量 尿量 尿钠排泄量 肌酐清除率
