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1、冠心病介入治疗的并发症 及处理 西电集团医院心脏中心徐晓辉冠脉造影术冠脉造影术冠脉造影术的入路及方法冠脉造影术的入路及方法选择入路是冠脉造影术能否顺利完成选择入路是冠脉造影术能否顺利完成的关键步骤。常用的入路主要有的关键步骤。常用的入路主要有: :1 1、股动脉、股动脉2 2、桡动脉、桡动脉3 3、肱动脉、肱动脉冠状动脉造影术最常使用的入路是经股动冠状动脉造影术最常使用的入路是经股动脉入路。大多数导管设计也比较适用于股动脉入路。大多数导管设计也比较适用于股动脉入路。而桡动脉入路方便患者，术后可以脉入路。而桡动脉入路方便患者，术后可以下床活动，减少卧床时间，血肿并发症少，下床活动，减少卧床时间，
2、血肿并发症少，也是较好的选择。肱动脉现在较少使用，仅也是较好的选择。肱动脉现在较少使用，仅在以上两种入路不便时使用。在以上两种入路不便时使用。穿刺过程（一穿刺过程（一 ）穿刺过程（二）穿刺过程（二）三种A穿刺置管术的并发症A. 股动脉： （1）局部血肿； （2）腹膜后巨大血肿； （3）股静脉损伤； （4）股动脉-静脉瘘； （5）血管迷走反射； （6）低血压； （7）股神经损伤；（8）腹腔内脏损伤 （9）股部皮肤坏死、溃疡；三种A穿刺置管术的并发症B. 桡动脉： （1）皮下小血肿； （2）局部小动脉瘤； （3）桡动脉波动减弱、消失； （4）前臂或腋下血肿三种A穿刺置管术的并发症C. 肱动脉： （
3、1）皮下血肿； （2）局部动脉瘤； （3）腋下血肿； （4）前臂、上臂肿胀。股动脉穿刺注意事项（一）股动脉穿刺注意事项（一）1 1、股动脉穿刺点的选择：、股动脉穿刺点的选择：应选择腹股沟韧带下动脉搏动最强处进应选择腹股沟韧带下动脉搏动最强处进行单壁穿刺。行单壁穿刺。尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者应尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者应尽量不要扎穿动脉后壁。尽量不要扎穿动脉后壁。股动脉穿刺注意事项（二）股动脉穿刺注意事项（二）但应注意的是，对于肥胖的患者穿刺位但应注意的是，对于肥胖的患者穿刺位置不能太低，容易穿进股动脉的分支里，置不能太低，容易穿进股动脉的分支里，穿刺喷血很好，但穿刺喷血很好，但J
4、 J型头的钢丝却放不进去型头的钢丝却放不进去。一般的患者又不能穿得太高，将来拔管一般的患者又不能穿得太高，将来拔管时不易压迫。时不易压迫。2 2、股动脉穿刺要点：、股动脉穿刺要点：穿刺成功后，将导引钢丝经穿刺针推送进穿刺成功后，将导引钢丝经穿刺针推送进血管。血管。如遇阻力不要加力，可在如遇阻力不要加力，可在X X线监视下调整线监视下调整导丝的方向，直到导丝顺利通过髂总动脉。导丝的方向，直到导丝顺利通过髂总动脉。股动脉穿刺注意事项（三股动脉穿刺注意事项（三 ）股动脉穿刺注意事项（四）股动脉穿刺注意事项（四） 也可能是穿刺针贴壁原因，可在也可能是穿刺针贴壁原因，可在X X线监视线监视下将导丝拉回穿
5、刺针内，一边转动穿刺针的下将导丝拉回穿刺针内，一边转动穿刺针的方向，一边向前推送导丝。方向，一边向前推送导丝。有时穿刺针的穿刺口一半在血管内一半在有时穿刺针的穿刺口一半在血管内一半在外，强行推送导丝可能引起夹层等严重血管外，强行推送导丝可能引起夹层等严重血管损伤。损伤。股动脉穿刺注意事项（五）股动脉穿刺注意事项（五）盲目调整穿刺针可能仍不能进入血管内盲目调整穿刺针可能仍不能进入血管内，应果断拔出穿刺针，压迫止血后重新穿刺，应果断拔出穿刺针，压迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管损伤，影响穿刺的质。以免造成更多的血管损伤，影响穿刺的质 量。量。有时导丝推送到一定的位置遇到阻力，有时导丝推送到一定
6、的位置遇到阻力， 可能是髂动脉血管迂曲原因，可在可能是髂动脉血管迂曲原因，可在X X线监视线监视下，调整导丝的方向。下，调整导丝的方向。股动脉穿刺注意事项（六）股动脉穿刺注意事项（六）如果仍然无法向前推送，可改用超滑的泥如果仍然无法向前推送，可改用超滑的泥鳅导丝调整推送，往往可以成功将导丝推送鳅导丝调整推送，往往可以成功将导丝推送到胸主动脉。此时要牢记，在更换造影导管到胸主动脉。此时要牢记，在更换造影导管时，要保留长导丝进行更换，以免出现下一时，要保留长导丝进行更换，以免出现下一根导管无法通过髂动脉的情况。根导管无法通过髂动脉的情况。股动脉穿刺注意事项（七）股动脉穿刺注意事项（七）为了方便以后
7、的导管操作，此时可选用长为了方便以后的导管操作，此时可选用长鞘将过于迂曲的髂动脉拉直。鞘将过于迂曲的髂动脉拉直。如果导丝依然无法通过，可进行逆向髂动如果导丝依然无法通过，可进行逆向髂动脉造影，观察髂动脉走行路径，的确过于迂曲脉造影，观察髂动脉走行路径，的确过于迂曲者，建议改经另一侧股动脉入路。者，建议改经另一侧股动脉入路。股动脉穿刺注意事项（八）股动脉穿刺注意事项（八）3 3、推送鞘管时，也要注意有阻力时要找到原、推送鞘管时，也要注意有阻力时要找到原因。特别是多次手术穿刺过的患者，有硬结因。特别是多次手术穿刺过的患者，有硬结，可用文氏钳轻柔扩张后继续推送。如果仍，可用文氏钳轻柔扩张后继续推送。
8、如果仍然不易推送，可先用血管扩张器先反复沿导然不易推送，可先用血管扩张器先反复沿导丝来回预扩张后，再继续推送。丝来回预扩张后，再继续推送。桡动脉穿刺注意事项（一）桡动脉穿刺注意事项（一）1 1、桡动脉穿刺点选择：、桡动脉穿刺点选择：所有患者均须先行所有患者均须先行ALLENALLEN试验，阳性方可试验，阳性方可进行。进行。一般选用右侧，先用托架将右上肢放成一般选用右侧，先用托架将右上肢放成4545，将腕部托起以利穿刺。，将腕部托起以利穿刺。取腕横纹近端取腕横纹近端3 3厘米左右处为穿刺点。厘米左右处为穿刺点。桡动脉穿刺注意事项（二）桡动脉穿刺注意事项（二）2 2、桡动脉穿刺要点：、桡动脉穿刺要
9、点：先摸清桡动脉搏动及走行，选择搏动最强先摸清桡动脉搏动及走行，选择搏动最强处、走行最直处进针。处、走行最直处进针。用用4.54.5号小针头注射麻药。仅需少量号小针头注射麻药。仅需少量1 1利利多卡因在穿刺点上方浸润麻醉，太多会影响多卡因在穿刺点上方浸润麻醉，太多会影响桡动脉的触诊。桡动脉的触诊。桡动脉穿刺注意事项（三）桡动脉穿刺注意事项（三）穿刺时应将进针方向与桡动脉走行方向穿刺时应将进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为一致，角度为30 30 6060尽量一针见血，反复试穿会引起痉挛。尽量一针见血，反复试穿会引起痉挛。 如出现血肿，压迫后再穿的点要较上一如出现血肿，压迫后再穿的点要较上一次更
10、近心端。次更近心端。桡动脉穿刺注意事项（四）桡动脉穿刺注意事项（四） 穿刺成功后，推送导丝动作需更加轻柔穿刺成功后，推送导丝动作需更加轻柔 ，若导丝不能进入，与股动脉处理相似。必，若导丝不能进入，与股动脉处理相似。必 要时可辅助少量血管扩张剂。借助要时可辅助少量血管扩张剂。借助X X线将导线将导丝推至尺骨鹰嘴以上。丝推至尺骨鹰嘴以上。 导丝到位后，退出穿刺针，在导丝周围导丝到位后，退出穿刺针，在导丝周围 加注少量麻药，将刀尖向上划开皮肤，沿导加注少量麻药，将刀尖向上划开皮肤，沿导 丝轻柔送入鞘管。丝轻柔送入鞘管。桡动脉穿刺注意事项（五）桡动脉穿刺注意事项（五） 最后，在鞘管中注入适量的肝素（最
11、后，在鞘管中注入适量的肝素（3000300050005000IUIU）与与0.20.30.20.3mgmg硝酸甘油，或使用硝酸甘油，或使用2.552.55mgmg异搏定（维拉帕米）以防止桡动脉痉异搏定（维拉帕米）以防止桡动脉痉挛。挛。经鞘管放置造影导管时动作一定要轻柔，更经鞘管放置造影导管时动作一定要轻柔，更换导管时需保留长导丝，以免导管来回刺激血换导管时需保留长导丝，以免导管来回刺激血 管痉挛。管痉挛。桡动脉穿刺注意事项（六）桡动脉穿刺注意事项（六）有时依然会出现血管痉挛情况，表现为导有时依然会出现血管痉挛情况，表现为导 管推送或拉出困难，甚至无法从血管中拔出管推送或拉出困难，甚至无法从血管
12、中拔出 ，稍一用力，患者会感觉疼痛。此时，可经，稍一用力，患者会感觉疼痛。此时，可经 鞘管注入些许利多卡因、维拉帕米或硝酸甘鞘管注入些许利多卡因、维拉帕米或硝酸甘 油，一般稍后即可缓解，顺利将导管拉出。油，一般稍后即可缓解，顺利将导管拉出。 少数情况可能需静候一段时间，其间尽量不少数情况可能需静候一段时间，其间尽量不 要强行向外拉导管刺激血管。要强行向外拉导管刺激血管。左冠状动脉的造影技巧（三）左冠状动脉的造影技巧（三）右冠状动脉造影（右冠状动脉造影（LAOLAO）冠状动脉造影术的并发症 及处理心律失常造影剂对血管或迷走神经、或因窦房结 支和房室结支缺血心动过缓、传导阻 滞无须处理；用力咳嗽；
13、iv阿托品导管堵塞冠脉口或严重冠脉病变加上注 射造影剂心肌缺血，心电不稳定室速 、室颤立即抢救；除颤严密监测动脉血压心肌梗死（一）常见原因： 导管或造影剂刺激冠脉痉挛 导管损伤冠脉口引起内膜撕裂 急性血管闭塞 栓塞：气栓或血栓心肌梗死（二）预防措施 导管操作应轻巧，导管尖端切忌插入过深或 顶在血管壁上，以减少冠脉口内膜损伤。 避免形成栓子 术前肝素化；导管和导丝应常用肝素盐水冲洗 避免将栓子带入冠脉 严禁将纱布线头带入冠脉 所有导管系统中严禁有气泡栓 塞原因： 导管和导丝表面形成血栓 动脉粥样斑块脱落 注入气泡 左室造影时附壁血栓脱落 处理 溶栓、扩血管治疗等造影剂反应（一）临床表现： 皮肤反
14、应皮疹、潮红、血管神经性水肿等 神经系统头疼、头晕、肌肉抽搐、失明、失语 偏瘫等 呼吸系统喷嚏、咳嗽、呼吸困难、喉头水肿、 痉挛 胃肠道恶心、呕吐、腹泻 泌尿系统一过性血尿、蛋白尿 心血管系统心律失常、过敏性休克、急性肺水 肿、心脏骤停造影剂反应（二）预防： 询问过敏史 做好术前准备 尽量减少造影剂的用量 术后多饮水，促进造影剂的排泄 过敏反应的处理 轻者：iv地塞米松或im非那根 重者：过敏性休克，快速补液或升压治疗其他并发症导管打结或断裂 导丝折断 感染 出血造影注意事项（一）造影注意事项（一）连接三通板后和每次注入造影剂之前均应连接三通板后和每次注入造影剂之前均应回抽并顺便检查连接管道，
15、以免将气泡或血回抽并顺便检查连接管道，以免将气泡或血 栓注入冠脉。栓注入冠脉。除了注入造影剂的时间关闭压力旋钮，其除了注入造影剂的时间关闭压力旋钮，其余时间均须打开压力通路，保持随时检测冠余时间均须打开压力通路，保持随时检测冠 脉口的压力状况。脉口的压力状况。以上动作必须形成不自觉的习惯！以上动作必须形成不自觉的习惯！造影注意事项（二）造影注意事项（二） 造影时应先踩脚闸，待荧屏闪亮后才开始注射造影剂。停止注射后不要松脚闸，直到 造影剂消散才可松脚。有时为了观察侧枝循环，踩脚闸时间可适当延长。 一般每次造影剂注入34ml即可，不可长时间大剂量注入而阻断血流，对于优势血管 极易引起心跳减慢甚至室
16、颤并发症。造影注意事项（三）造影注意事项（三） 造影剂注入的速度也以刚好有少量造影剂从冠脉口溢出为好。太快，压力太大，造影剂喷出过多，导管容易脱出开口，且影响开口处解剖及病变的观察；太慢压力不足，血管充盈不良，无法判断有无病变，而且容易误以为存在血管夹层。造影注意事项（四）造影注意事项（四）造影时要关注内容的太多，需在监护技师造影时要关注内容的太多，需在监护技师 及护士的配合下，既得到有用合格的图像，及护士的配合下，既得到有用合格的图像， 又要保证心电图、压力的稳定，患者无不适又要保证心电图、压力的稳定，患者无不适 症状。因而必须心、眼、耳、手脚配合默契症状。因而必须心、眼、耳、手脚配合默契 到位，熟练准确，眼观六路，心到眼到，手到位，熟练准确，眼观六路，心
