急性心梗的诊断和治疗

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1、急 性 心 肌 梗 死 的诊 断 和 治 疗急性冠脉综合症（ACS）概述ACS 的传统分型 传统的冠心病分型包括：无症状型、心绞痛型、心肌 梗死型、缺血型心肌病型和猝死型。 急性冠脉综合征（ACS）传统分为不稳定性心绞痛（ UPA）、非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（ QMI）和心源性猝死 。此分型方法为回顾性的，不适 合对ACS患者快速分类及有效和恰当处理。 从稳定性心绞痛（SAP）到不稳定性心绞痛（UAP）、 非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（QMI）是 一个连续体，在病理生理上呈波谱样分布，彼此之间 存在交叉，也有明显的差别。ACS 分型的转变 根据ACC/ESC 200

2、0年的指南，ACS分为ST段抬高的 ACS和ST段不抬高的ACS，取消Q波和非Q波心肌梗死 的概念，改为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段 不抬高的心肌梗死（NSTEMI）。 在ST段不抬高的ACS中，如果CK-MB正常上限的2倍 ，应诊断为ST段不抬高的心肌梗死，反之则为不稳定 型心绞痛。如以肌钙蛋白作为诊断标准，则出现肌钙 蛋白升高者为ST段不抬高的心肌梗死，反之则为不稳 定型心绞痛。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高CK-MB升高2倍CK-MB升高100次/min）。下壁伴右室梗死时慎用。 阿司匹林 150300mg 纠正水

3、、电解质及酸碱平衡失调 阿托品 AMI特别是下壁AMI伴窦性心动过缓、心室停搏、 房室传导阻滞，0.51.0mg静注，每35min重复使用，总量应 100次/min） 患者治疗意义更大。 ST段抬高，年龄75岁。无论是否溶栓，AMI死亡 的危险性均大。但对年龄75岁的AMI患者溶栓每 1000例仍可多挽救10人生命，因此，应权衡利弊后 仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为a类适应 证）。 ST段抬高，发病12-24h，溶栓治疗收益不大，但在有进 行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑 溶栓治疗（ACC/AHA指南列为b类适应证）。 高危AMI，就诊时SBP180mmHg和/或D

4、BP110mmHg ，颅内出血的危险性较大，应首先镇痛、降低血压（应 用硝酸甘油、阻滞剂等）将血压降至150/90mmHg时再 进行溶栓治疗。对这类患者应考虑直接PTCA或支架置 入术（ACC/AHA指南列为b类适应证）。 虽有ST段抬高，但起病时间24h，缺血性胸痛已消失或 仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为 类适应证）。溶栓治疗的适应证溶栓治疗的禁忌证和注意事项 既往任何时间发生过出血性卒中，1年内发生过缺血性 脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（2-4）周活动性内脏出血（月经除外）； 可疑主动脉夹层； 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢 性严

5、重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际 标准化比率（INR）2-3，已知的出血倾向； 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏 或较长时间（10min）的心肺复苏；近期（100例/年导管室标准：PTCA100例/年，有心外科条件b急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞 的AMI并发心源性休克患者，年龄1mm。 高危险组：并发心原性休克、急性肺水肿或持续性 低血压。非ST段抬高的AMI的治疗v抗缺血治疗 v抗血小板和抗凝治疗 v冠状动脉重建治疗经皮冠状动脉重建治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）非ST段抬高的AMI的介入治疗 对非ST段抬高的AMI紧急介入治疗是否优于保守治疗， 尚无充分证据。 较为稳妥的策略应是首先对非ST段抬高的患者进行危险 性分层，低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗 ，对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首 选，而高度危险患者合并心原性休克时应先插入IABP， 尽可能使血压稳定再行介入治疗。