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1、 泌尿系统结石中国医科大学附属盛京医院放射科 王玉 2009内容l泌尿系结石的发生和临床l各部位泌尿系结石的影像学诊断泌尿系统结石尿石症l 饮食不当好得尿石症l 饮用硬水好得尿石症l 南方天热好得尿石症尿石症的病因到底是什么？有关尿路结石形成的因素l 尿液中胶体与晶体失衡l 营养缺乏（各种，尤其是维生素A）l 尿液淤滞、感染（各种原因的梗阻）l 尿中盐类代谢紊乱（磷、钙）l 肾脏病变（尤其肾乳头病变）l 泌尿系异物（弹片、导尿管、缝线）l 尿浓缩（摄入量不足或排出量过多）l 氨基酸与黄嘌呤新陈代谢失常形成尿路结石的三个主要条件l结石中心核的形成磷酸钙、尿酸、血块、细胞碎屑、管型、细菌凝集、各种
2、异物l 结晶物质的沉淀l 胶状基质形成结石的支架曾经的权威性论断我国尿石症的发病情况：地区差异极为明显，南方多，北方少。对此论断该怎样看待？“中国的尿石症 ”资料1976年全国45家医院泌尿外科住院病人中尿石症所占 百分比的函复结果总人数10876人 尿石症2424（平均占2.3%）其中： * 贵州 59% * 内蒙 7.6%* 广东 45% * 黑龙江 2.5% * 云南 40% * 吉林 11.2% * 广西 37% * 辽宁 4.1%* 湖南 36 %据 “中国的尿石症” 资料( 1976年尿石症病例数/泌外住院人数相似的三所附院 )沈阳医学院附属一院 11270 占 4.0%南京医学院
3、附属医院 46211 占 21.8%遵义医学院附属医院 147249 占 59.0%其结论是：东北 : 华东 : 西南 = 1.0 : 5.5 : 14.8但从统计学看：不具备可比性但从统计学看：不具备可比性文献：1151例尿石症的成分上泌尿系例数 ( % ) 下泌尿系例数 ( %)草酸钙 467 47.5 % 26 15.6 % 草酸钙及磷酸盐 338 34.4 % 32 19.2 % 草酸钙、磷酸盐及尿酸 25 2.5 % 23 13.7 % 磷酸盐 28 2.8 % 24 14.4 % 尿酸 48 4.9 % 2 12.6 % 草酸钙及尿酸 71 7.2 % 2 15.0 % 磷酸盐及尿
4、酸 5 0.5 % 1 9.5 % 胱胺酸 2 0.2 % 0 % 总计 984 100 % 167 100 % 上泌尿系：下泌尿系上海地区：1949-1958 1.75 : 11976 6.00 : 1 北医: 1951-1960 1.40 : 11966-1975 6.70 : 1 住院病人发病部位 广州：1870-1919 近年（1970至90年代）尿石症 3492例 3486例膀胱结石 占 99.86% 膀胱尿道结石 占 12.39%肾结石 5例（0.14%） 输尿管结石 占 87.61%中国医大二院之尿石症分布19851992年经X线确诊尿石症 610例* 肾结石 78例，占 12.
5、8%* 输尿管结石 516例，占 84.6%上部泌尿道结石共 594例，占 97.4%* 膀胱结石 15例，占 2.4%* 尿道结石 1例，占 0.2%下部泌尿道结石共 16例， 占 2.6% 临床延误诊断的原因l忽略询问既往史l体检不详或疏漏l不重视进行尿常规检查镜下红细胞 l不详细分析病例：依赖外院病史诊断l对结石症状了解不够 （56年初诊未诊断“结石症” 或误诊占45.5%）放射科延误诊断的原因l不摄平片即造影，结石被掩盖l结石过小或密度过低l与骨骼重叠被忽略l造影片上结石位置已移动与旧片不一致l曝光过低 l曝光时间过长l相片内未摄入病变区l检查前准备欠佳，肠内容重叠肾结石X线表现l K
6、UB：肾窦区或邻近部位高密度影，密度均匀 一致、分层或浓淡相间；形态、大小不定。其 中，分层、桑椹及鹿角状为典型表现。侧位片 肾结石与脊柱重叠，藉此可与胆囊结石、淋巴 结钙化及腹内容物鉴别。l尿路造影：阴性肾结石表现为肾盏肾盂内充盈 缺损。应与肾盂肿瘤、血块或气泡鉴别。尿路 造影可用于明确阳性结石的部位，最终证实平 片的诊断。肾结石各个体未均与显影的肾盂、 肾盏相重叠。输尿管结石临床症状l疼痛 93.6% 一侧腰痛 50.0%一侧腹痛 37.2%典型绞痛 53.6%放射痛 60.0%l镜下血尿 95.4%l肉眼血尿 14.5%l尿频 11.8% l排尿困难 5.5%l恶心 50% l呕吐 28
7、% （少数病例仅有腰骶部慢性钝痛或单纯尿频或血尿）泌尿系结石病人呈绞痛症状者比例作者 （年代） 肾结石 输尿管结石 王以敬（1957） 16% 45.0% 熊汝成（1958） 28.6% 王历耕（1959） 53.6% 杨文质（1964） 13.3% 40.0% 杨嘉良 35.2%输尿管结石的X线表现l平片：可发现输尿管阳性结石，典型结石 呈卵圆形（枣核状）致密影，边缘多毛糙 不整，可密度较高，其长轴与输尿管走行 一致，且易见于输尿管三个生理性狭窄部 位。l尿路造影：可进一步证实平片结石影位于 输尿管内；阴性结石为输尿管内充盈缺损 ；结石导致梗阻，其上方输尿管及肾盂肾 盏有不同程度扩张积水。输
8、尿管结石就诊时所处位置王历畊 杨经洲 我院上端（第一狭窄） 12.7% 7.4%中段（第二狭窄） 7.3% 9.3%下段（第三狭窄） 53.6% 62.0% 78.5% 盆腔段 46.4% 膀胱壁内段 32.1%未定位 26.4% 21.3%(1959) (1959)(1972)IVU三位片输尿管结石膀胱结石膀胱结石X线表现l膀胱结石多为阳性结石，表现为耻骨联合 上方圆形、横置椭圆或星状致密影，单发 或多发，大小不等，边缘光滑或毛糙，密 度均匀、不均或分层。结石常随体位改变 有一定活动度，而膀胱憩室内结石偏于一 侧且位置固定。l膀胱造影：可进一步确定膀胱和膀胱憩室 内结石，并可发现阴性结石，后
9、者表现为 可随体位变化而移动的充盈缺损。尿道结石X线表现l尿道结石多为阳性结石，平片检查即能诊 断，需尿道斜位片观察。结石一般单发， 直径多在1cm以下，然而憩室内结石可较 大。结石呈圆形或与尿道方向一致的椭圆 形致密影，边缘光滑或毛糙。l尿道造影检查可进一步确定结石在尿道内 的位置及尿道憩室内结石。 男性尿道尿道结石肾结石的CT诊断l CT发现肾结石的分辨率比X线平片高，显示为 高密度影，CT值常在200Hu以上l其近端肾盏可见积水扩张lCT可以发现细小的泥沙状结石，可以显示较大 结石的内部结构l对于结石合并的肾盂盏炎症，CT也能很好显示 l较小肾盂、肾盏结石不易与肾窦区肾动脉壁钙 化影鉴别
10、，特别是当病人年龄较大而有动脉壁 多处钙化时，增强检查早期扫描有助于这一鉴 别。输尿管结石的CT诊断l上尿路梗阻，积水扩张l直接征象：输尿管梗阻处腔内高密度结石l间接征象：肾脏增大，肾周积液，肾周脂肪条 纹征l边缘征：结石周围输尿管壁水肿l非增强螺旋输尿管成像的应用l当输尿管结石仅表现为高密度影，而不并有上 方尿路扩张积水时，需行增强CT延迟扫描，可 见平扫的高密度影与强化的输尿管腔相重合， 从而指示其位于输尿管内。KUBIVU俯卧位梗阻征象，结石无法确定软组织边缘征软组织边缘征双输尿管结石输尿管结石KUB及IVU:均不能明确诊断输尿管结石急性梗阻软组织边缘征：输尿管壁水肿输尿管结石慢性梗阻所
11、致的输 尿管壁增厚CT检查，结石表现为膀胱腔内致密影，既使阴性 结石，密度也显著高于其它病变。 泌尿系结石MRIlT1WI、T2WI均为低信号l尿路积水lMRU的作用：MIP，原始图像结 石结石与积水互为因果泌尿系统结核中国医科大学附属盛京医院放射科 王玉 2008肾结核最早发生在何部位？l 肾髓质l 肾皮质有何根据？肾结核最早发生在肾皮质l结核杆菌停留在肾小球的肾小动脉或毛细血管 丛，逐渐形成两侧性、多发性微小结核病灶l髓质由输出小动脉供血，不易接受感染l此阶段可无任何症状l属非临床期肾结核或称病理性肾结核临床期肾结核如果l 肾皮质结核灶未愈合l 机体抵抗力、免疫力下降那么l 肾皮质结核发展
12、为肾髓质结核l 通常出现症状l 成为临床期肾结核肾结核的各种IVU所见（频率依次减小）l肾实质疤痕l肾实质钙化l乳头空洞形成l颈部狭窄 l肾盏变钝或变粗l肉芽肿性肿块l肾结石l集尿系统疤痕性改变l肾盏积水l小盏变形 Kollin et al Emmett & Braasch肾结核的各种 IVU所见（频率依次减小）l 无异常（病变未显影）l 显影延迟或减弱l 肾盏积水l 肾盏模糊、不规则或虫蚀状l 肾盂疤痕变形l 小盏缺失或肾盏消失l 输尿管变形或扩张l 肾盂积水IVU结果为阴性的肾结核l在 5000 例因肺结核死亡的病例中l尸检发现25%患有肾结核l但IVU阴性 Lattimer J.K & Vasquez G.（1960）肾结核早期 肾小盏的 IVU表现l肾盏扩张l肾盏不规则l肾盏扩张+不规则怎样看待IVU未显影l未显影不等于无功能（仅能报告未显影）l显影与否与肾实质破坏程度不完全成正比l不能据此估计肾脏功能l不能用以鉴别病因l病因多种多样：反射性抑制；梗阻-积水先天性发育异常（无肾）影响排泄功能的病变：肾萎缩，弥漫性肾盂肾炎，肾结 核l须延迟足够时间摄片，需要CT扫描，并结合临床关于肾结核的肾区钙化发现率：lGrenshaw (193
