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1、脑积水患者手术预案中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)解读杜 鹏一般情况o 特点：年龄中年，有智力障碍，偶有尿失禁 、行走向一侧倾斜。 o 腰穿压力不高170-180mmH2O查体o 生命体征平稳，生活基本自理，神志清，精 神可，GCS记录=E4V5M6=15分，双侧肢 体肌力V级，肌张力正常，深浅反射可引出 ，病理征阴性，无眼球振颤，双侧指鼻试验 、指指试验、轮替试验、跟膝胫试验均为阴 性，闭目难立征向一侧倾倒。步态摇晃，一 字步步行向一侧倾倒。 头颅CT术前术后45天术后15天头颅CT术前术后一年术后引流术后换泵术后半年引流术后1月术后3月问题？o 正常颅压性脑积水如何处理？ o 出
2、现慢性硬膜下血肿如何处理？ o 如何选择脑室分流管及泵？ o 这种病人如果行三脑室造瘘有无效果？脑积水o 颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚 ，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。 o 脑室穿刺测压：高于正常值(4,JD40110 mm H2O，成人80一180 mm H20)。成 人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范 围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁 做腰蛛网膜下腔。分型o 按流体动力学分为交通性和梗阻性脑积水：最常见 的是梗阻性梗阻性，脑室系统不同部位(室问孔、导水管 、正中孔)的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变 压迫和中枢神经系统先天畸形
3、。 o 按时限进展分为先天性和后天性脑积水，急性和慢 性脑积水，进行性和静止性脑积水； o 按影像学分为单纯性、继发性和代偿性脑积水； o 按病理生理分为高压力性、正常压力性、脑萎缩性 脑积水； o 按年龄分为儿童和成人脑积水。诊断症状+体征o 婴幼儿：头颅及前囟增大， o 成人：颅内压增高的临床症状和体征(头痛 、恶心、呕吐、视乳头水肿) o 正常颅压性脑积水：智能障碍（94.2% 100%）、步行障碍（ 69%98% ）、 尿失禁(54%76.7%)。正常颅压性脑积水o 特殊类型脑积水，又称隐匿性脑积水， o 压力正常原因：脑脊液代偿性分泌减少，吸收加强 ；经室管膜吸收；脑实质张力降低；压
4、力不是一直 不变，有增高高峰。 o 原因：隐匿性SAH、感染、手术粘连 o 心电门控相位对比MRI电影显示：中脑导水管中脑 脊液流速加快。 o 可仅表现为脑萎缩，故仅脑萎缩不能排除正常颅压 性脑积水 o CT见双侧额部(前部半球间裂)蛛网膜下腔增宽I5 mm；诊断辅助检查o 腰穿或脑室穿刺测压：高于正常值(小儿40 110 mmHg,成人80180 mmHg） o 成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值 范围内。 o 梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压 。诊断辅助检查o CT:脑室扩大，双额角径或颅内径(Evans指 数)0.33是诊断脑积水的标志性指标； o MRI: 间质性水肿； o
5、心电门控相位对比MRI电影：导水管中有无 脑脊液流动，更好显示脑室轮廓及透明隔。手术适应症o婴幼儿脑积水伴有颅内压增高、脑功能损害。 o无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水，要考虑儿童认 知功能有无损害，积极手术对改善儿童神经功能有明确益处。 o颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水，csf正常后行分流术。 o肿瘤伴发的脑积水，对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤， 如估计手术不能全部切除肿瘤，或不能解除梗阻因素，做术前 脑室一腹腔分流术有助于肿瘤切除术后安全渡过围手术危险期 。 o伴有神经功能损害的正压性脑积水。 o脑外积水处理原则是狭义脑外积水见于1岁以内的婴幼儿，原 因不明，表现为双额蛛网膜
6、下腔增宽，前囟张力正常或轻度饱 满。如无颅内压增高的表现，绝大多数患儿在l岁半以后积液消 失，无需特殊治疗。手术方法o 目前最常用的是脑室一腹腔分流术，常用的 脑室端穿刺点是枕角、额角和三角区。最常 用，疗效肯定。 o L-P分流术近几年逐渐受到重视，建议多做L -P分流术。 o 部分患者可做第三脑室底造瘘术，但不建议 首选此方法。手术禁忌证o 颅内出血急性期 o 颅内感染 o 头皮、颈部、胸部、腹部皮肤有感染 o 腹腔内有感染治疗o 综合考虑患者的个体因素，采取个体化治疗 ； o 原则是解除病因和解决脑室扩大兼顾； o 手术； o 保守；手术方式的选择原则o VP分流术适合于大多数类型的脑积
7、水 o LP分流术适合于交通性脑积水和正压性脑积水， 有小脑扁桃体下疝的患者为禁忌证 o 脑室一心房(VA)分流术常用于不适合做VP分 流术者，如腹腔内感染，有严重呼吸、循环系统疾 病者为禁忌证 o 三脑室底造瘘术适合非交通性和部分交通性脑积水 患者以及脑室内条件所限（如出血、感染、隔膜） 无法放入分流管患者。对婴幼儿(尤其是l岁的婴 儿)和严重脑室扩大的患者，由于成功率低和极易 引起严重的硬膜下积液，选择此类手术要谨慎。影响三脑室造瘘手术效果因素o 脑积水原因：肿瘤或囊肿所致梗阻效果佳。 o 年龄：成人优于儿童。 o 三脑室底形态：平展、下疝、松弛、先天缺 如。手术方案的确定o 插管全麻 o
8、 备脑室镜和通条 o 体位：仰卧头前屈 o 术中紧急、意外情况的处理大出血（备血、自体血回输）术中改变手术方式 （消毒、铺巾时考虑术中改变 手术方式，避免再次铺巾增加感染机会） o 脑室出血：盐水冲洗 分流术后的常见并发症及处理措施o 在神经外科疾病的治疗中，分流手术的并发症发生 率最高 o 感染：术中分流管抗生素浸泡，术后抗炎； o 阻塞：腹部B超，按压压力阀，了解阻塞原因； o 分流管断裂； o 颅内或腹腔内分流管异位； o 过度引流(硬膜下血肿或积液，裂隙脑室综合征) o 引流不足 o 颅内出血 o 癫痫：术中脑表面覆盖明胶海绵，术后抗癫痫可调 压管手术方案的确定（分流管选择）o 压力：
9、低压(5-50mmH20)、中压(51-110mmH20)高压(111-180mmH20) ，使用中压分流管后，患者 脑室内压力相当于正常儿童脑室内压力；使用高压型 分流管后，患者脑室内压力相当于正常成人脑室内压 力。 o 固定压力分流管或体外可调压分流管 o 是否抗虹吸 o 阀门是单向还是双向 o 分流管长度、分流管泵连接方法 o 可调压分流管抗外界磁力的强度 o 是成人管还是儿童管o原则:综合考虑年龄(正常小儿随年龄增长，颅内压力逐渐增高) 、脑室大小、病理类型等因素； o只要患者能够站立，要选择抗虹吸分流管，对于可能长期卧床 的患者，要选择低压或中压分流管； o学龄前的病儿，选择中压或高
10、压抗虹吸管；10岁以上或有室旁 水肿的患者，选择高压抗虹吸管(慎用中压抗虹吸管)； o对脑室极度扩大、皮层薄的患者(包括婴幼儿)，用高压抗虹吸 管或体外可调压型分流管； o正压性脑积水，可考虑用中压抗虹吸管； o推荐使用体外可调压型分流管，以减少分流术后并发症； o对于需要做L-P分流术，要使用专用的L-P分流装置(管)。手术方案的确定（分流管选择）第三脑室底造瘘术并发症及处理措施o 下丘脑损伤：术中缓慢释放脑脊液，缓慢注 入盐水，避免过度牵拉。 o 一过性动眼神经麻痹：营养周围神经 o 一过性外展神经麻痹：营养周围神经 o 不能控制的出血：盐水冲洗或开颅 o 心跳骤停 o 基底动脉动脉瘤手术
11、关键点o 完善的麻醉：平稳，过度通气，合理肌松 o V-P分流颈下垫枕使颈部平直。 o 一旦打开分流管的外包装，一定要将分流管 浸泡在含有抗生素的生理盐水中。 o 腹部操作上腹部纵行切口分离皮下脂肪层、 腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，切口约 2.0mm小口，放入分流管腹腔段长度40至 60cm,腹腔段不需固定于腹壁，有利于儿童 随身高增长向外滑。手术关键点o 造瘘关键点为要将第三脑室底壁和基底池的 蛛网膜全部打通，同时造瘘口要大于0.5cm o 足够的解剖知识与熟练的手术技巧手术后处理o 意识、生命体征、引流管泵弹性； o 定期复查头颅CT，动态了解脑积水； o 定期换药，肥胖病人注意腹部切口脂肪液化 ； o 早起下床活动，肠鸣音恢复可进食；术后随访o 术后并发症 o 临床症状和体征 o 运动功能 o 认知功能 o 神经电生理 o 排尿功能 o 日常生活能力
