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1、国家基本公共卫生服务规范 2012年 高血压患者健康管理服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范高血压定义 l在未用抗高血压药情况下，收缩压 140mmHg 和/或舒张压90mmHg。l患者既往有高血压史，目前正在用抗高血 压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应 该诊断为高血压。l家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血 压135/85mmHg 相当于诊所血压 140/90mmHg。 高血压的类型 -分两型1.原发性高血压:是一种以动脉血压升高为主要表现的全 身性疾病，目前发病机制还不完全清楚，它的病程较 长，可引起多种并发症，如冠心病、中风等。目前的 治疗就是控制血压，尚无根治疗法。原发性高血
2、压约 占90左右。2.继发性高血压：是指继发于其他疾病的血压升高，是 这些疾病的一个症状，所以又叫症状性高血压。继发 性是可以找到病因的，比如“肾性高血压”就是由于 肾脏疾病引起的高血压，内分泌性高血压，妊娠、肾 动脉狭窄、某些药物等均是继发性高血压的病因。这 类高血压如果去除它们的病因，由此引起的高血 压也会自然痊愈。 我国高血压的流行形势 l2002年 ,我国成人高血压患病率为18.8%，据 估计目前我国高血压患者人数约2亿 .l目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、 治疗率和控制率都很低，仅为30.2%、24.7% 和6.1%。l美国20 世纪80 年代的资料显示，人群高血 压患者知晓率
3、为60%，服药率为40%，控制 率达25%；2000 年以上三率分别达70%， 59%和34%。 我国高血压患病率中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压压 120或 80正常高值值120139或8089高血压压 140或901级级高血压压（轻轻度）140159或90992级级高血压压（中度）160179或1001093级级高血压压（重度）180或110单纯单纯 收缩缩期高血压压140和 90高血压发病的危险因素 l国际公认的高血压发病危险因素是 ：超重、高 盐膳食及中度以上饮酒 （年龄、遗传、男性）l1. 体重超重和肥胖或腹型肥胖：正常体重指数 （
4、BMI: kg/m2）为18.524，体重指数24 为超 重，28 为肥胖，基线体重指数每增加3 kg/m2 ，其4年内发生高血压的危险女性增加57%，男 性增加50%。 腹型肥胖：男性腰围85cm、女性80cm 为切点 ，“代谢综合征” 高血压发病的危险因素2. 饮酒 按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年 男性人群饮酒率约 30%66%，女性为 2%7%。 男性持续饮酒者比不饮酒者4 年内高血压发 生危险增加40%。高血压发病的危险因素3. 膳食高钠盐 l我国北方人群食盐摄入量每人每天约12g- 18g，南方为7g-8g。l人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收 缩压和舒张压分别升高2.0
5、mmHg 及 1.2mmHg。 高血压及其危害 l是心脑血管病最重要的危险因素。l从115/75 mmHg开始，收缩压每升高 10mmHg，舒张压每升高5mmHg，发生 心脑血管事件的危险就增加50%；l在我国，高血压对脑卒中的影响比冠心病 更为显著。长期患高血压还可大大增加慢 性肾脏病的危险 糖尿病 概念l糖尿病是由于遗传因素和环境因素作用， 导致体内胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作 用缺陷，从而引起糖、脂肪、蛋白质代谢 紊乱的一种全身慢性进行性疾病。是以血 浆葡萄糖(血糖)水平升高为特征的代谢性 疾病 糖尿病诊断标准1、糖尿病: 糖尿病症状+任意时间血糖浓度11.1mmol/L空腹血糖（FP
6、G)水平7.0mmol/L 或OGTT中2小时血糖（PG)水平11.1mmol/L 2、空腹血糖受损(IFG):FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L 3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L糖尿病分型l病因分型l根据目前对糖尿病病因上的认识，将糖尿病 者进行病因归类l分为：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯 字1、2代替原用的罗马字I及II糖尿病危险因素l饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖 是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因 素l吸烟、环境、病毒等l糖尿病家族史l年龄、种族等糖尿病率(%)变化趋势糖尿病年龄变化趋势慢性病防控慢性病防控
7、主要思路主要思路疾 病高危现象高血压 糖尿病 高血脂血糖体重过重 及肥胖 吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张行为危险因因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个 人群三个 环节三种 手段冠心病 脑卒中 数种肿瘤慢病人群分类标准l1. 慢病患者 根据相关标准，可被明确诊断的高血压 、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其 他慢病。l2. 慢病高危人群 满足以下情况之一者：腰围男性90cm，女性85cm正常高值血压：SBP:130-139 或DBP:85-89mmHg血清胆固醇水平为5.2 TC 5.2 mmol/L空腹血糖受损：6.1 FBG16.7mmol/L或
8、血糖3.9mmol/L；收缩压 180mmHg和/或舒张压110mmHg；l有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸 、皮肤潮红；l持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；l体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然 骤降、l妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，l存在不能处理的其他疾病， 干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况 二、服务内容对糖尿病患者管理进行评估分类干预1、满意：（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应 、新发并发症或原有并发症无加重， 干预措施：预约下一次随访时间 ；2、不满意：第一次出现 （空腹血糖值7.0mmol/L）或药 物不良反应，
9、 干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。 3、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满 意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并 发症加重， 干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。二、服务内容三）健康检查：2型糖尿病患者每年至少应进行1 次较全面的健康检查 ； 具体内容参照城乡居民健康档案管 理服务规范健康体检表 三、服务流程四、服务要求一）发现2型糖尿病患者：社区卫生诊断和门诊服务等途径 二） 2型糖尿病患者健康管理：由社区、乡（镇）医生负责应主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式：门诊就诊、电话追踪和家庭访视等四、服务要求四）积极应用中医药方法 五）加强宣传：告知服务内容，患者愿意接受服务 六）服务入健康档案：每次提供服务后及时将相关信息记入 患者的健康档案 五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率：发现指标 = 年内已管理糖尿病人数 / 年内辖区内糖尿 病患病总人数100 （二）糖尿病患者规范健康管理率：管理指标 = 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数 / 年内管理糖尿病患者人数100 五、考核指标（三）管理人群血糖控制率 ：效果指标 =最近一次随访空腹血糖达标人数 / 已管理 的糖尿病患者人数100六、2型糖尿病患者随访服务记录表见附件：2型糖尿病患者随访服务记录表
