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1、基础医学院中西医结合研究所中西医结合研究所魏长征魏长征冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病（ CHD ）目 录一、定义、病因及其机制二、心绞痛、心肌梗死4123 三、中医学对冠心病的理解四、冠心病治疗进展一、定义、病因及发病机制定义 ：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心 脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。病 因 主要危险因素： 年龄：多见于40岁以上中老年人 性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后患病 可增加
2、 血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素 高血压：冠脉硬化者60-70%都有高血压，控制高血压可以减少冠心病的发病主要危险因素：吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成。吸烟者发病率和病死率增高2-6倍。 糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成和引起动脉栓塞。1.肥胖：超重10%为轻，20%为中， 30%为重大于20%以上易患本病 2.缺少体力活动 3.进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠 盐 4.遗传因素 5.A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性 强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为 成就而奋斗的人次要危险因素：近年来发现的危险因素还有血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维
3、蛋白原及一些 凝血因子增高病毒、衣原体感染发病机制 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮 细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质 泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生， 共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说： 粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说： 各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成9稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽 (平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞 (修复型)中层平滑肌细胞 (收缩型)外膜10斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔外膜lipid core脂核血栓不稳定性动脉粥样硬
4、化斑块外膜11泡沫 细胞脂质 条纹中间阶 段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维纤维 斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂从十几岁开始从30岁开始 从40岁开始动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细胞平滑肌细胞 和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞 出血出血内皮功能不全12动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块斑块破溃/ 裂隙和血栓形成心肌梗死严重的 下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛 间歇性跛行不稳定性 心绞痛*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病缺血性中 风/TIA 急性冠状
5、动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛破裂出血非闭塞性血栓（白色血栓） ） ST段压低和/ 或T波倒置ST段抬高不稳定性心 绞痛 (UA)ST段不抬高的心 肌梗死
6、(NSTEMI)纤维帽 中层ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI)闭塞性血栓（红色血栓）急性冠脉综合征心肌缺血、缺氧冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧发病机理及病理生理心绞痛（angina pectoris）主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）管腔脂核管腔脂核中层纤维帽稳定性斑块易损斑块（一）稳定型心绞痛stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌 负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的
7、 缺血与缺氧的临床综合征。 常见诱因劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭基本病因冠状动脉粥样硬化 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”减少 供求之间矛盾加深导致 心绞痛 临床表现症状部位性质诱因持续时间缓解方式 体征以发作性胸痛为主 要临床表现，典型 的疼痛特点： 心电图 多排探测器螺旋X线计算机断层显像 放射性核素检查 冠状动脉造影 静息心电图 发作时心电图 24小时动态心电图监测V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈 水平型下移 0.1mV稳定型心绞痛发作时ECG运动心电图运动前 运动中 运动后心电图负荷试验运动负荷试验（exercise test）运动方式：分级踏板或蹬车 运
8、动.阳性标准：ST段水平型或下 斜型压低0.1mV持续2分钟疼痛发作、室性心动过速、 血压下降：停止运动禁忌证：心肌梗死急性期、 不稳定型心绞痛、明显心衰、严 重心律失常或急性疾病者。动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时 的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时 间1min，间隔时间治疗目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动 药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量； 扩张周围血管，减少回心血量 硝酸甘油片 亚硝酸异戊酯 硝酸异山梨醇酯 镇静剂二、缓解期的治疗 1. 硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯 单硝酸异山梨醇酯 1. 受体阻滞剂减慢心率
9、、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于 劳累型心绞痛的发作 3. 钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉， 解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）29受体阻滞剂缓解期的治疗硝酸酯制剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调脂药物硝酸异山梨酯阿司匹林他汀类地尔硫卓倍他乐克介入及外科搭桥不稳定型心绞痛定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统
10、称 为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血 栓形成冠脉痉挛血液流变学异常临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一：1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加 ，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药 物难以缓解2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高ST段抬高的不稳定型心绞痛治疗 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要 时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽 早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG心肌梗死定义： 心肌
11、缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减 少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心 肌坏死 概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2 0.6心肌梗死危险 因素动脉粥 样硬化心 梗心室 重构心室 扩大心衰终末期 心血管疾病死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA报告 每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗急性心梗仍然严急性心梗仍然严 重威胁生命重威胁生命中国急性心梗流行现状中国急性心梗流行现状 心肌梗死每年新发病例 心肌梗死每年死亡病例70 万例40 万
12、例资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，健康报 2002年7月24日。病因和发病机理冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血 量下降，冠状动脉灌流量减少重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明 显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足饱餐6Am-12Am 交感活性增加重体力活动，情绪激动或用力大便休克、脱水、 出血等促使斑块破裂及血栓形成的诱因 临床表现 症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状:发热、心动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛
13、4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿双肺湿啰音心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S4心包摩擦音、心尖部收缩期杂音紫绀体 征心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症0% 20% 40% 60% 80% 100% 最常见少见1%-6%5%-20%10%并发症ST段增高呈弓背向上型宽而深的病理性Q波T波倒置心电图特 征性改变心 肌 梗 死 的心 电 图 演 变V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死ESR增快血液检查实验室检查 心肌坏死标记物WBC，中性粒细胞肌钙蛋白T/I增高肌酸激酶同工酶增高血、尿肌红蛋白增高诊断： 典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断1） 新出现的病理性Q波2） S
