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1、第十二章第十二章 颈部疾病颈部疾病 病人的护理病人的护理甲状腺的解剖生理概要甲状腺的解剖生理概要图21 甲状腺上动脉与喉上神 经的解剖关系（前面观） 图22 甲状腺和气管、食管、 血管及神经的解剖关系（背面观）甲状腺的解剖生理概要甲状腺的功能：合成、储存和分泌甲状腺素T3、T4 甲状腺素的作用：参与人体的物质和能量代谢、产热促进生长发育，影响脑和长骨甲状腺素的合成和分泌过程受大脑皮层下丘脑 垂体前叶系统的双向调节。甲状腺功能亢进病人的护理【概念】n甲亢，是由于各种原因导致甲状腺素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的内分泌疾病。【病因】未完全明确，原发性甲亢 是一种自身免疫性疾病。【类型】n
2、原发性甲亢（最常见）20-40岁，女性，弥漫性肿大，突眼n继发性甲亢：40岁以上，结节性甲状腺肿，两侧不对称，不 突眼、心肌损害n高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节【临床表现】n甲状腺肿大 多无局部压迫症状。因腺体内血管扩张、血流加速， 扪诊有震颤感，听诊闻及杂音。n交感神经功能亢进。多语、急躁、易激动、失眠、怕热、多汗，双手常有 细速颤动，皮肤常较温暖。【临床表现】n突眼征 典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。严重者， 上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜；凝 视时瞬目减少，眼向下看时上眼睑不随眼球 下闭，两眼内聚能力差等。【临床表现】n心血管功能改变 心悸、胸部不适；脉快有力100次min，
3、休息和睡 眠时不减慢；脉压增大（重要标志）。心律失常、心 力衰竭。 n基础代谢率增高 食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低 。n内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状、女病人 月经失调。【辅助检查】n基础代谢率测定： 基础代谢率=(脉率+脉压)111。土10为正常+2030为轻度+3060为中度+60以上为重度注意：清晨空腹静卧时进行。【辅助检查】n甲状腺摄131I率正常：24小时：30-40%甲亢：2小时 25%，24小时 50%且吸131I高峰提前出现。n血清T3和T4： （肯定价值）甲亢：T3 正常4倍， T4 正常2.5倍【处理原则】n甲状腺大部切除术1、中度以上甲亢最常用2
4、、切除腺体80-90%，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺n禁忌征：青少年患者；症状较轻；老年病人或有严重器 质性疾病【处理原则】n手术指征：中度以上原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤腺体较大，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿药物或131I治疗后复发者妊娠早、中期甲亢【护理评估】n术前评估 1健康史： 发病情况、家族史等；2身体状况：肿块大小、形状、质地；震颤感 有无眼球突出、有无基础代谢率增高等。 3心理和社会支持状况 ： 心理状态、认知程度 【护理评估】n术后评估 1手术情况：麻醉方式、手术种类，术中情况2术后恢复情况：生命体征、切口、引流情况有无并发症3心理和认知状况。4、预后判断【
5、护理诊断】 【护理目标】n疼痛 疼痛得到控制n营养失调 营养状况改善n清理呼吸道无效 能有效清除分泌物n焦虑 焦虑缓解或减轻n潜在并发症 未发生并发症 【护理措施】n术前护理 1完善术前检查：常规检查和必要的化验检查 颈部透视或摄片，了解气管受压或移位 心脏检查：扩大、杂音 喉镜检查，确定声带功能； 测定基础代谢率 检查神经肌肉的应激性【术前护理】2、一般护理： （1）饮食护理 三高饮食，足够的液体摄人、少量多餐；禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶咖啡等刺激性饮料。 （2）体位训练：头低肩高体位，每日用软枕垫高肩部数次，使机体适应术时颈过伸的体位。【术前护理】3用药护理 碘剂，2周后甲亢症状基本控
6、制即可手术。A、甲亢症状控制标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定90次/min，脉压恢复正常，基础代谢率 +20。B、复方碘化钾溶液，3次/d，口服，3滴4滴逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。【术前护理】硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服 用碘剂1-2周，再行手术。 少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类 药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继 续单独用碘剂1-2周后手术。在此期间应严密观察药物 准备的反应与效果。术前不用阿托品，以免引起心动 过速。【术前护理】4、眼睛护理：突眼者注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴 黑眼罩或以油纱布
7、遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥 受损，发生溃疡。5、术前准备：指导病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，有助于术后保持 呼吸道通畅。术前12h禁食，6h禁水。术日晨准备麻 醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切 开包等急救物品。用药机理嘧啶类药物 过氧化酶 过氧化酶n甲状腺腺泡聚碘 碘活化 络氨酸碘化 一碘络氨酸残基二碘络氨酸残基 偶联T3T4 T3T4与甲状腺球蛋白结合 结合T3T4 T3T4甲状腺球蛋白水解酶碘【术前护理】6心理支持 A、消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。B、精神过度紧张或失眠者，应用镇静剂或安眠药物。 C、心率过快者给予普萘洛尔10mg，每日3次口服。D、安排通风良好、安静
8、的休息环境，E、指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。F、限制访客，避免过多外来刺激，使病人情绪稳定。【术后护理】n 1一般护理：（1）饮食与营养：清醒即可给予少量温或凉水，若无呛 咳、误咽等不适，可逐步给微温流质饮食，半流质和 软食，少量多餐，加强营养。 （2）体位和活动 全麻清醒后，血压平稳取半坐位。在 床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少 震动引起的疼痛。【术后护理】n2加强术后病情观察 （1）监测生命体征，若脉率过快、T，应警惕甲状腺危象的发生（肌注苯巴比妥钠或冬眠合剂号，并有效降温）。 （2）观察伤口渗血情况；更换、估计出血量 （3）观察记录引流液量、颜色和性状（引流2
9、4-48h） （4）鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。 （5）观察病人进食流质饮食后的反应（呛咳或误咽）【术后护理】（6）观察病人有无面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，一旦出现手足抽搐，应限制病人食用肉类、乳品和蛋类等食品。3疼痛护理：遵医嘱及时用止痛药，保证病人充足休息和睡眠。【术后护理】n4、保持呼吸道通畅：深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入，及时排出痰液，保 持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 n 5特殊药物的应用 术后继续服用复方碘化钾溶液，3次/d，以每次16滴开 始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。或3次/d，每次 10滴，共1周左右。【并发症的观察护理】v术后呼吸困难和窒
10、息 常见原因 v喉返神经损伤 一侧和两侧的表现 v喉上神经损伤 内支和外支的表现v甲状旁腺损伤 处理 v甲状腺危象 临床表现和处理 术后呼吸困难和窒息 （最危急）多发生于术后48小时内。表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。可 有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。常见原因：切口内出血压迫气管喉头水肿气管塌陷（软化，失去支撑）痰液阻塞双侧喉返神经损伤（一）术后呼吸困难和窒息n处理：立即进行床边抢救，及时剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若呼吸困难仍无改善，行气管切开、吸氧；送手术室作进一步检查、止血等。对喉头水肿者立即用大剂量激素如地塞米松30mg静脉滴人， （二） 喉返神经损伤原
11、因：手术操作时损伤所致，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度(立即出现症状)血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起（数天出现）处理：切断、缝扎引起的属永久性损伤；钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性，经理疗等处理后，36个月内可逐渐恢复。（二）喉返神经损伤n表现：一侧喉返神经损伤，引起声音嘶哑，可经健侧声带向患侧过度内收而代偿； 两侧堠返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失音呼吸困难，甚至窒息，多需作气管切开。(三) 喉上神经损伤原因：多因术中结扎、切断甲状腺上动、静脉所致。 表现： 若损伤外支，引起声带松弛声调降低。若损伤内支，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳。（四）甲状旁腺损
12、伤原因：甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，引起甲状旁腺功能低下。 表现：Ca2+神经肌肉应激性手足抽搐，多 在术后1-3日出现，症状轻且短暂，面部、唇或手足部 的针刺样麻木或强直感；严重者可出现面肌和手足伴 有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10-20 分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死 亡。（四）甲状旁腺损伤n处理：适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，（低磷饮食）抽搐发作，静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml； 轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙24g，每日2次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万U-10万U 。n预防的关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺
13、体背 面的甲状旁腺。 (五) 甲状腺危象 （严重并发症）原因：术前准备不充分，甲亢症状未得到控制及手术应激有关（甲状腺素过量释放） 表现：术后1236小时内高热(39)、脉快而弱(120次大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。处理不及时或不当，常很快死亡。 预防关键：作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。 甲状腺危象n处理：n碘剂：口服复方碘化钾溶液3-5m1，紧急时将10碘 化钠5-lOml加入10葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低 循环血液中甲状腺素水平。n氢化可的松：每日200400mg，分次静脉滴注，以拮 抗应激反应。n肾上腺素能阻滞剂：利血平12mg肌肉
14、注射；或普 萘洛尔5mg，加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注。甲状腺危象n镇静剂：苯巴比妥钠lOOmg或冬眠合剂号半量肌肉注射，68小时1次。n降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持病人体温在37C左右。n补糖：静脉输入大量葡萄糖溶液。n吸氧：减轻组织缺氧。n对症：心力衰竭者，可应用洋地黄制剂。康复与自我护理指导用药指导复诊指导伤口的护理健康教育【健康教育】(一) 康复与自我护理指导1控制情绪，保持精神愉快、心境平和。2讲解甲状腺术后并发症的表现和预防办法。3指导早期下床活动，注意保护头颈部。 4合理安排术后的休息与饮食，鼓励病人尽可能生活自理，促进康复。【健康教育】(二) 用药
15、指导 术后继续服药，正确服用碘剂的方法（三）复诊指导 嘱咐出院病人定期门诊复查，了解甲状腺的功能出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊。【护理评价】(一) 术后疼痛是否得到控制 (二) 营养状况有无改善。 (三) 病人术后能否有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 (四) 病人情绪是否平稳，焦虑是否缓解 (五) 术后生命体征是否稳定，有无呼吸困难、甲状腺危象等术后并发症出现，甲状腺肿瘤病人的护理一、甲状腺腺瘤【概念】最常见的甲状腺良性肿瘤，具有完整的包膜。多见于40岁以下妇女。 【分类】： 滤泡状腺瘤 乳头状囊性腺瘤一、甲状腺腺瘤【临床表现】n颈部肿块：单发、质软、光滑、界清、无痛、活 动n出血症状：肿块迅速增大、局部胀痛n压迫症状：少见 【辅助检查】n放射性131I或99mTc扫描：温/冷/凉结节，边缘清晰nB超：常用，低回声团，囊性变一、甲
