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1、肠外营养支持的临床应用山东大学第二医院普外科 张建良肠外营养支持（PN）一、肠外营养的发展史 二、营养不良及评估方法 三、临床营养的基本概念 四、肠外营养的临床应用临床营养的主要问题临床营养的主要问题营养治疗的五大不足 营养支持方案和实施过程中缺乏明确的责任人 医护人员中营养相关教育不足 患者对营养支持缺乏影响力和相关知识 不同科室的医护人员缺乏相互协作 医院的管理层缺乏参与。 Nutrition in Clinical Practice.2003;18:247-249一、肠外营养的发展史二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调
2、控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery肠外营养的不同阶段的认识： 静脉高营养-全胃肠外营养-胃肠外营养； 人工胃肠-营养支持-营养治疗。TPNEN 早期 ENEN - PN联合应用免疫调节临床营养学的演变从被动支持到主动干预外科营养支持的先驱 Francis Moore 1952年对外科手术的代谢反应 1959年外科病人的代谢管理确定最佳的非蛋白质热卡和氮之比 150：1Francis Moore全胃肠道外营养“TPN”的先驱 1962 Jonathan Rhoads 经外 周静脉输入10%GS+水解蛋白 ，每日总量67L，并给利尿 剂，成为静脉营养的
3、先驱 (Robert Aubaniac 锁骨下V 插管到下腔V，解决了高渗糖 输注途径 TPN Total Parenteral NutritionJonathan Rhoads脂肪乳的创造者 1962 瑞典的科学家 Arvid Wretlind发明了 可安全地应用临床的脂 肪乳剂Intralipid大豆油乳化而成二、营养不良及评估方法营养不良定义 营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或 过剩所导致的病理状态- Science and practice of nutrition support 2001 营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、 吸收不足引起的快速体重下降和器官功
4、能改变的状态， 此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。 营养不良的患者也可表现为体重过重或肥胖。- Council of Europe Committee of Ministers 2003营养不良NRS2002评分方法评分3分，被认为有营养风险存在Clinical Nutrition,2003;22:415-421 体重与体重丢失 人体组成分析 人体测量 肌酐身高指数 血清蛋白浓度 免疫能力 判断分析公式 临床分析 主观全面分析（SGA） 肌肉功能营养分析技术 TECHNOLOGE OF NUTRITIONAL ANALYSIS营养不良SGA评估方法在_处打钩或填写相应的数字和符号 1病史 (1
5、)体重改变： 过去6个月内：减少_Kg； 占通常体重的_ 近2周来：增加_ 无变化_ 减少_ (2)饮食变化： 无变化_ 有变化_ 持续_周 类型：半流质_ 流质_ 低热量饮食_ 禁食（3)消化道症状(持续2周以上)： 无_；恶心_；呕吐_；腹泻_；厌食 _ (4)活动能力改变： 无变化_ 有变化_ 持续_周 类型：轻工作_； 下床走动_； 卧床休息_2体检(正常为-，轻度为+，中度为+，重度为+) (1)皮下脂肪丢失_ (2)肌肉萎缩程度 (3)水肿：踝部水肿_ 骶部水肿_ 腹水_ 3SGA评分 A；正常_ B：轻到中度营养不良_ C：重度营养不良_SGA评价指标营养不良程度的检测营养不良程
6、度轻度 中度 重度理想体重80-90%70-79%0-69%日常体重85-95%75-84%0-74%The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005 体重营养不良程度的检测The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005体质指数（BMI ） 轻度营养不良 17-18.5 中度营养不良 16-17 重度营养不良 21月553月7.57.56月1010The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005 体重变化营养不良发生率-入院时作者年代患者数量科室营营
7、养不良的比 例 Willard1980200大内科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外52.8%Zaldor198984普外14%Larsson1990501老年科28.5%Cederholm1993200大内科20%McWhirter1994500内外科40%Giner1996129ICU43%Kelly2000219大内科和外科13%Edington2000850大内科和外科20%类类型原因举举例进进食减少厌厌食感染肿肿瘤、化疗疗和忧忧郁引起的厌厌食间间断禁食诊诊断性检查检查 和手术术前，腹泻时时禁食进进食时时疼痛口腔感染溃疡溃疡 或部分肠肠梗阻吞咽困难难胃肠肠部分梗阻，脑
8、瘫脑瘫 ，中风风，运动动神经经元疾 病 不能独自进进食残疾，关节节炎，痴呆呼吸系统问题统问题肺部疾病 吸收不良消化功能受损损胰腺功能不全，肠肠道pH值值改变变吸收功能受损损肠肠道切除（短肠肠），粘膜受损损（炎性肠肠道疾 病） 肠肠道丢丢失过过多肠肠瘘，短肠综肠综 合症 代谢谢改变变疾病引起代谢谢升高肿肿瘤，创伤创伤 ，感染，脏脏器功能衰竭 脏脏器功能损伤损伤 的后 果肝、肾肾、肺疾病住院期间营养状况恶化的原因住院期间营养状况恶化的原因 医院食物色香味不足 患者焦虑和对医院环境的不适应 营养状态无记录 随意使患者禁食 营养不良风险高的患者缺乏有效的和早期的营养支持 因训练、知识和兴趣不足医护人员
9、对营养不良问题缺乏认识和重视 喂养途径和营养产品相关知识普遍忽视不正确的途径选择和营养产品和量的不合适 医院内缺乏责任机制营养不良的后果 生长和发育缓慢 脏器功能下降 肠道结构和屏障功能损伤 免疫功能降低 伤口愈合力降低 并发症发生率增加 延长住院时间 疾病康复时间延长 增加医疗费用严重！三、临床营养的基本概念.PN/EN 的定义 PN( PAR-ENTERAL NUTRITION)肠外营养肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营养成分。EN(ENTERNAL NUTRITION)肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF T
10、PN能量与氮量的比例（热氮比）THE RATIO OF ENERGY TO NITROGEN （E/N）常用的非蛋白质热卡与氮量的比例（热氮比）为：100-200(kcal) : 1(g)正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一，不同的疾病状态对热氮比有不同的要求。临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNPN的营养成分机体需要的营养成分有： 水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素。平衡、科学的营平衡、科学的营养成分的供给是临床营养支持成功的关键养成分的供给是临床营养支持成功的关键临床营养的基本概念BASIC CONCEPT
11、OF TPN热卡供应的双能源系统 双能源系统：是指以葡萄糖和脂肪作为能源供 给的方式，即非蛋白质热卡 双能源系统预防并逆转脂肪肝 双能源系统降低肺的负荷 双能源系统提供必需脂肪酸临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN“代谢支持” 所谓“代谢支持”是指对于危重病人营养支持的 目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织 的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担， 从而维持组织器官的正常功能。 具体要求如下：1、每日提供的氮量为0.35g/kg/day;2、热氮比值为：1：1003、每日提供热卡小于35kcal/kg/day.临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF T
12、PN肌肉: 蛋白分解会增加70%-80%白蛋白半衰期缩短(9 11天，正常为16-21天) 应激状态下机体分解顺序： 糖原-肌肉组织（顺序：骨骼肌-平滑肌-心肌）- 肌肉被分解供热卡达到40%的时候-脂肪组织开始 分解。重症病人的代谢改变临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN肿瘤病人营养状况高达70%的肿瘤病人存在不同程度的营养不良；约5-23肿瘤患者直接死于营养不良导致的恶病质；病人死亡之前恶液质的发生率高达80%；约50%的病人因营养因素影响治疗（手术或者放化疗）进程；抗肿瘤治疗使营养不良的发生率由60%上升到80%。临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN脂肪乳剂的三个主要成分： 脂肪酸 甘油三酯 3，卵磷脂脂肪乳剂长链和中链脂肪乳剂的比较LCT MCT 碳链长度 16 24 6 12能量密度（kcal/g） 9 9渗透压 等渗 等渗必需脂肪酸 有 无肉碱 需要 不需要氧化代谢率 快 更快生酮作用 少 多大量输注 安全 有毒性长链脂肪乳的优势和劣势优势 有非常好的耐受性 包括两种必需脂肪酸：亚油酸和亚麻酸劣势 长链脂肪乳 供能慢 血浆甘油三酯较高，导致肝脏浸润（脂肪肝） 多不饱和脂肪酸含量过多 免疫系统影响 肺功能影响 脂质过氧化中长链脂肪乳中长链脂肪乳的优劣势 优
