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1、外科学外科学腹部损伤沈峰 第二军医大学附属上海东方肝胆外 科医院Abdominal Injury第一节 概 论 发病率 平时:0.4%-1.8%战时:50% 死亡率:10%左右 主要原因 多数腹部损伤同时 有严重的内脏损伤-大出血或 严重的腹腔感染而导致死亡 降低腹部损伤死亡的关键 :早期正确的诊断和及时合理 的处理第24章 腹部损伤腹部损伤的分类腹部损伤开放性闭合性医源性穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤(锐器伤 )(钝性伤 )腹壁均有伤口,需 手术,不易误诊腹壁无伤口,内脏损伤不易发现发生在内镜、穿刺、灌肠、刮宫 、腹部手术等肝小肠胃结肠大血管脾肾小肠肝肠系膜第24章 腹部损伤受伤原因l战伤：枪弹
2、伤、弹片伤、刀刺伤l交通事故：碰撞、冲击、挤压等l自伤、他伤、打架斗殴l工伤、灾害伤l医源性损伤取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作 用力方向；内脏的解剖特点、功能和病理状态开放伤闭合伤第24章 腹部损伤临床表现 ( 1 )l 轻重各异l疼痛类型各异l伴随症状各异腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛第24章 腹部损伤临床表现( 2 )实质性脏器损伤腹腔内出血为主l 面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血压不稳 失血性休克（早期）l 腹痛与腹膜炎体征相对较轻第24章 腹部损伤临床表现( 3 )l 腹膜炎表现细菌性化脓性腹膜炎，压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显l 感染性休克（相对较晚）空腔脏器
3、损伤消化液刺激、细菌感染 、腹膜炎为主第24章 腹部损伤诊 断( 1 )同时进行询问病史体格检查必要的救治措施并注意：开放伤口和外露脏器的保护第24章 腹部损伤诊 断( 2 ) 首先确定是否存在内脏损伤 是实质脏器还是空腔脏器损伤 是何脏器损伤（决定手术切口） 是否存在多发伤(联合伤、复合伤） 诊断遇有困难的处理全面而有序第24章 腹部损伤诊 断( 3 ) 根据临床表现：病史、症状、体征 辅助检查结果大多可以确定有无内脏伤？ 早期症状不明显漏诊 腹部以外脏器伤症状掩盖漏诊必需注意第24章 腹部损伤诊 断 ( 4 )l详细询问病史受伤情况l注意生命体征的变化l全面而有重点地检查如何避免漏诊第24
4、章 腹部损伤诊 断 ( 5 ) 腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状 早期出血明显的失血性休克表现 明显的腹膜刺激征 气腹征(+) 腹胀、肠鸣音减弱、消失 腹水征（+） 便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）腹内脏器伤的确诊第24章 腹部损伤诊 断 (6 )受损脏器性质的鉴别实质脏器 空腔脏器病理 内出血 细菌感染 腹痛 较轻 较重 腹膜刺激征 较轻 较重 休克类型 失血性 感染性 休克出现 早 迟 血常规 RBC 、Hb WBC 腹穿 不凝血 消化液、脓液 腹穿液检查 RBC为主 脓细胞为主第24章 腹部损伤诊 断 ( 7 )是何种脏器损伤 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑 具体脏器
5、。有助于术前准备、切口选择和术后处理。 以下征象有助于判断： 恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤 膈面腹膜刺激表现：肝、脾 下位肋骨骨折：肝、脾 骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道第24章 腹部损伤诊 断 ( 8 )肝 脾受伤部位 右季肋 左上腹 疼痛部位 右上腹全腹 左上腹全腹 腹壁挫伤部位 右季肋 左上腹 压痛明显部位 右上腹 左上腹 合并肋骨骨折 右季肋 左季肋 腹穿液是否有胆汁 可阳性 阴性 呕血 可有、混有胆汁 一般无 腹膜刺激征 明显 较轻是何种脏器损伤第24章 腹部损伤诊 断 ( 9 )多发伤、联合伤或复合伤？ 多发伤发生率可达50%，必须重视！ 单
6、个脏器是否有多处受损？ 腹部是否有多个脏器同时受损？ 有无合并腹部以外脏器损伤？（联合伤） 有无复合伤？（爆振伤、烧伤、创伤性窒息）第24章 腹部损伤诊 断 (10 )如为穿透伤、贯通伤，需要注意 伤口可能不在腹部 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 伤口与伤道 不一定呈直线第24章 腹部损伤诊 断 ( 1 1 )诊断有困难借助必要的辅助检查 不能为了明确诊断而不顾一切 不要随意搬动病人而加重病情 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果第24章 腹部损伤诊 断 ( 12 )辅助检查 实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS） B超：诊断率可达90%以上可以发现12cm的血肿发现脏器薄膜连续性中
7、断和实质破裂发现腹腔内积液并可大致定量发现气腹第24章 腹部损伤诊 断 (13) 辅助检查 X线检查：气腹征：膈下新月形阴影 穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征 肋骨骨折、骨盆骨折 金属异物 CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高 MRCP:主要用于胆道损伤第24章 腹部损伤诊 断 (14)辅助检查l 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90% 假阳性：凝固血误入血管肠内容物误入肠管 假阴性：技术原因针管堵塞时间短，积液太少 金属异物第24章 腹部损伤诊断性腹腔穿刺术的进针点：A、A经脐水平与腋前线的交点B、B髂前上棘与脐连线中外三分之一交点第24章 腹部损伤诊 断 (15) 辅助检查l腹腔灌洗术：
8、 灌洗液500-1000ml 阳性结果：肉眼所见异常镜下RBC100109/LWBC 0.5109/LAMS 100苏氏单位涂片发现细菌第24章 腹部损伤诊断性腹腔穿刺抽液的方法第24章 腹部损伤诊断性腹腔冲洗术 A：向腹腔灌入生理盐水 B：腹内液借虹吸作用流出第24章 腹部损伤诊 断 ( 16)辅助检查l 腹腔镜检查，可同时治疗必须注意！血液动力学稳定能耐受全身麻醉及人工气腹腹腔内无广泛粘连腹腔内积血较多应及时开腹探查空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能第24章 腹部损伤诊 断 ( 17 )对一时难以明确有无内脏损伤而生 命体征平稳者进行严密观察必要时剖腹探查第24章 腹部损伤诊 断 (小结)确
9、定是否存在内脏伤是实质性还是空腔性脏器伤是何种脏器伤（决定手术切口 ） 是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困难的处理检查观察探查第24章 腹部损伤治 疗非手术疗法 难以明确是否存在内脏损伤 诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等 生命体征变化每30分钟一次 腹部体征变化每30分钟检查一次 血常规变化每30分钟一次 B超随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用适应症进行严密观察第24章 腹部损伤治 疗非手术疗法 补液输血防治休克 广谱抗生素的应用 禁食、胃肠减压营养支持 随意搬动病人 止痛药物措 施禁 忌疑有空腔脏器破裂 或腹胀明显时第24章 腹部损伤治 疗手术疗法除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查转为
10、手术治疗的指征 腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 膈下出现游离气体 全身情况恶化 RBC、Hb进行性下降 血压不稳定甚至休克，休克不见好转 腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物） 消化道出血不易控制与腹部情况 相对应第24章 腹部损伤治 疗手术疗法 原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首 先处理对生命威胁最大的损伤 麻醉：气管插管全身麻醉 切口 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔第24章 腹部损伤手术治疗的原则 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，
11、 迅速查明出血来源 腹腔内无大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序探查 探查顺序：肝脾、膈肌等实质脏器胃前壁、十二指肠 球部、空回肠、大肠及系膜盆腔 切开胃结肠显露 网膜囊、胃后壁、胰腺 必要时切开后腹膜探查十二 指肠二、三段，对伤情综合估计、按轻重缓急处理 过程中如遇出血性损伤或脏器破裂，随时进行止血或夹 住破口 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤第24章 腹部损伤手术治疗的原则 先处理危机生命的大出血，后处理一般性出血 先处理腹腔内出血，后处理腹膜后出血 先处理污染重的穿破性损伤，后处理轻的 特别注意有无隐匿性损伤 彻底清除腹内残留的异物 大量冲洗至净、根据需要放置引流或双腔引流 切口污染重
12、者、皮下放置引流 应修补腹壁缺损第24章 腹部损伤剖腹探查手术的原则控制性损伤手术理念（DCS）严重创伤严重的酸血症低温凝血障碍高分解代谢以暂短或简单的形式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染，使之不再发展，从而有利于快速康复和后期确定性手术的进行。第24章 腹部损伤剖腹探查手术的原则控制性损伤手术的三个阶段简捷复苏 快速止血 控制感染进行重症监 护和复苏、 纠正生理功 能的紊乱实施确定性的手术第24章 腹部损伤第二节常见内脏损伤的特征和处理 第24章 腹部损伤脾脏损伤 ( splenic injury ) 脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂 闭合性损伤时占发病
13、率占25% 脾破裂分为三型 中央型 痊愈被膜下型 延迟性脾破裂真性 占85% 一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严格掌握指征） 延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡抢救生命第一 ，保留脾脏第二第24章 腹部损伤脾损伤级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术 中见脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米 级：脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米， 但脾门未累及，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶 血管受累 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累（第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）第24章 腹部损伤非手术处理适应证 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤脾脏损伤 ( splenic injury )第24章 腹部损伤手术指征 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） 合并有其它器官损伤 手术方式
