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1、 131I治疗甲状腺癌一、概述 甲状腺癌的发病率约为0.5-25/10万/年，女性为5-9/10万/年，男性2-4/10万/年。女性发病率略高。地区之间的发病率也存在较大差别，美国的发病率较高，我国，印度等亚洲国家发病率较低。大多数甲状腺癌恶性程度较低，病程发展缓慢，只有较少比例的甲状腺癌恶性程度较高（如未分化癌），病程进展较快，整体只有约2-10%的甲状腺癌患者因癌肿本身导致死亡。甲状腺癌从病理学上分为4型，即：乳头状癌、滤泡 状癌、髓样癌和未分化癌。乳头状癌和滤泡状癌分化程度较高，具有摄取碘的功 能，因此称为分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid carcinoma,
2、 DTC），占甲状腺癌的70%左右，是131I治疗 的适应证。髓样癌（起源于滤泡旁细胞，可分泌降钙素）和未分 化癌分化程度低，不具有摄取碘的功能，因此称为非分化型 甲状腺癌，原则上不适合131I治疗。也有依据邻居效应进行 治疗的报道。二、 131I治疗甲状腺癌目前被公认为最佳的分化型甲状腺癌的治疗方案是：131I治疗甲状腺癌分两部分内容： （一）131I去除残留甲状腺组织（又称“清甲”治疗）； （二）131I治疗甲状腺癌转移灶。手术+ 131I治疗+甲状腺激素抑制治疗（一）清甲治疗1、意义降低复发率及转移率； 有利于131I扫描，发现转移病灶； 有利于131I治疗转移病灶； 便于治疗后检测Tg
3、进行随访。由于甲状腺乳头状癌常为多灶性生长，研究证明：术后残留甲状腺组织中，约30%-60%有微小病灶存在，是导致复发和转移的根源。临床研究证明： 仅手术：复发率约32% 手术+甲状腺素抑制治疗：复发率约11% 手术+ 131I治疗+甲状腺素抑制治疗：复发率仅2.7%2、适应证中、高风险分化型甲状腺癌术后患者，证实有残留甲状 腺组织者均应做清甲治疗。甲状腺摄131I率大于1%；甲状腺扫描有明确甲状腺残留组织显影（不主张做） 。3、禁忌证 妊娠期和哺乳期妇女； 甲状腺术后伤口未完全愈合者； 肝肾功能严重损害者； WBC30% ，需减少剂量至70mCi，或建议再次手术后再行 清甲治疗（2）清甲治疗
4、后5-7天做全身扫描，以寻找转移灶及了解 残留甲状腺组织的多少。 （3）清甲一周后（有主张及时或三天后）给予甲状腺素制 剂进行抑制治疗。 6、疗效及影响因素 （1）清甲成功的判断标准：甲状腺部位摄131I率85%。未清除彻底，可增加剂量 行二次治疗 （3）影响疗效的因素： 清甲时间：术后清甲时间越早成功率越高； 131I用量：大剂量（100mCi），较小剂量（ 50mIU/L成功率高，反之低； 有转移灶时成功率低 。7、随访 一般治疗后3-6个月随访，随访前停用甲状腺制 剂4周。低风险患者可不停甲状腺制剂。随访内容：测Tg、TgAb、甲状腺激素、TSH、 131I摄取率、甲状腺及全身131I显
5、像、血常规、肝肾功能、颈部超声、胸片等。如随访证实清甲成功，全身未发现转移灶， Tg5ng/ml，或停用甲状腺素治疗， TSH升高时，Tg10ng/ml，均提示体内有复发或转移病灶， 是131I治疗的适应证，如131I显像发现有功能性转移灶，更是 131I治疗的指征。3、治疗前准备同清甲治疗 4、治疗方法（1）治疗剂量成人剂量：国内多根据病灶转移部位确定131I剂量：甲状腺床复发或颈部淋巴结转移：100-150mCi肺转移： 150-200mCi骨转移： 200mCi或以上儿童及青少年剂量：有关儿童及青少年131I治疗剂量的报道较少，一般 认为给予的剂量应小于成人，Dottorin、ME报告了
6、75例 儿童及青少年DTC患者131I治疗的结果，其中大部分伴颈 淋巴结转移，少部分有肺转移，7例小于10岁的患儿，给 予131I的平均剂量为136.62mCi，分1-3次给予，33例11 -15岁的患儿，给予的平均剂量为201.15mCi，分1-7次 给予，35例16-18岁青少年患者，给予的平均剂量为 190.89mCi。（2）治疗剂量显像131I治疗后5-7天行全身显像，治疗剂量显像有助 于发现转移灶。也可做为随访时判断疗效的依据。（3）甲状腺素抑制治疗131I治疗后及时给予甲状腺素进行抑制治疗，一般 要求TSH水平尽量降低，低风险患者TSH控制在0。1-0。 5，中高风险患者控制在0。
7、1左右。而FT3、FT4水平在正 常高限。5、随访及疗效判断 （1）随访一般治疗后4-6个月随访，随访内容及注意事项同清 甲治疗（2）评价疗效的标准对疗效的评价分为如下三种情况：治愈好转无效颈部肿块消退，X线摄影两肺阴影消失， 131I或 18F-DG全身显像未见异常放射性摄取情况； 血清Tg10ng/ml。（3）治疗效果上海第六人民医院总结了312例131I治疗甲状腺癌转移 灶的疗效（见表）表：312例分化型甲状腺癌转移灶131I治疗疗效统计 转移部位例数治愈率（%）好转率（%）无效率（%）淋巴结18750.8（95）47.6（89）1.6（3）肺7819.2（15）74.4（58）6.4（
8、5）骨474.3（2）87.2（41）8.5（4）合计31235.9（112）60.2（188）3.8（12）（4）影响疗效的因素影响疗效的因素较多，除与转移部位有关外，其 它还有：病理类型、临床分期、年龄等。病理类型：对分化型甲状腺癌效果佳，在分化型甲状腺癌中， 乳头状预后优于滤泡状。临床分期：Lin JD对741例DTC患者131I治疗后进行回顾性分 析：临床期（466例）的5年和10年生存率分别为 98.1%和95.6%，临床期（114例）5年和10年生存率 分别为92.3%和84.3%。年龄：Zidan J对82例DTC 131I治疗患者随访3.8-24年（平均11.4年），按年龄分组
9、：年龄50岁者生存率则为32%；Hallwirth U等报道18例儿童及青少年DTC患者，术后经131I治疗，随访25年，全部存活，由此可见年龄越少，预后越好三、几个需要明确的问题或需要进 一步探讨的问题 （一）需要明确的问题 1、关于Tg判断疗效的界限和影响因素 手术加清甲治疗后，如体内无残留的功能性甲状腺 组织，血清Tg水平，理论上应完全消失或处于极低水平（ 5ng/ml，刺激状态下 Tg10ng/ml， 为明确复发的标志，应行131I全身显像或其它影像学检查，寻 找复发或转移病灶。或直接给予治疗剂量的131I进行经验性治 疗，一周后显象，更易于发现病灶。 Tg诊断DTC复发或转移的灵敏度
10、约55%-78%，特异性70%-78%，Tg检测的准确性受很多因素影响，如检测技术，Tg-Ab的影响等。由于10-40%的DTC患者Tg-Ab呈阳性，因此可造成Tg呈假阴性，另外如DTC患者体内持续存在甲状腺残留组织，也可出现Tg的假阳性。 2、关于131I显像的合理应用 131I显像分为诊断剂量显像和治疗剂量显像两种。诊断剂量显像的价值是：寻找残留甲状腺组织或转 移灶；确定转移灶是否具有摄131I 功能。但其缺点是：可能产生“顿抑”或“击晕” 效应（大于3mCi）；对转移灶的诊断能力较差 。治疗剂量显像的优点是：能更好地显示转移病灶； 因此上述两种显像的合理应用方法是： 已确定必须行131I
11、治疗者，包括清甲治疗和转移灶 治疗，治疗前不做诊断剂量显像，待治疗后行治疗剂量显 像。 病情已缓解，仅为了随访观察时，可做诊断剂量显 像，或者可疑病灶，确定其是否具有摄碘功能时，也可做 诊断剂量显像。3、关于转移灶的探查 颈部淋巴结-超声肺部-X线胸片或CT骨-全身骨显像上述方法灵敏度高，但特异性好的 方法是131I显 像。此外必要时也可做 99mTc-MIBI显像，或PET显 像。（二）需要进一步探讨的问题1、关于锂的应用；2、 关于维甲酸的应用未分化、退分化和失分化；3、 关于Tg与Tg-Ab低Tg低Tg-Ab 高Tg高Tg-Ab低Tg高Tg-Ab 高Tg低Tg-Ab所对应的临床情况和病理类型等。需要进一步探讨的问题4、关于Tg检测的方法学研究 5、关于其它治疗方法的研究 131I -HTgMcAb（抗人体甲状腺球蛋白单克隆 抗体），治疗失分化、退分型甲癌转移灶以及甲状腺髓样 癌（高志加等上海普陀区中心医院）。90Y-ssTA（90Y-生长抑素类似物）治疗失分化、 退分化型甲癌转移灶和甲状腺髓样癌。这些病灶可表达不 同亚型的生长抑素受体，而与90Y-ssTA结合，达到治疗目 的。甲状腺术后残留残留甲状腺已去除颈淋巴结转移肺转移骨转移治疗前治疗前后对比治疗后治疗前后对比谢 谢！
