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1、骨科创伤的基础知识及镇痛药物 使用原则目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科镇痛药物使用原则创伤创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体 组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊 乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起 的疾病。骨折定义完整性丧失连续性中断1、直接暴力2、间接暴力3、积累性劳损4、病理性骨折成因骨折分类根据骨折处皮肤粘膜完整性：1、开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端 与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端 不与外界相通骨折分类根据骨折的程度和形态：1、不全骨折 （裂缝、青枝）2、完全骨折（横行、
2、斜行、螺旋形 、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺 分离）完全骨折骨折分类根据骨折端的稳定程度1、稳定骨折 （裂缝、青枝、横行、 压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉 碎性）骨折端易移位或复位后易再移位1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离移位5、旋转移位骨折移位创伤的全身反应1.神经应激反应 2.内分泌系统反应 3.代谢反应 4.血循环系统反应 5.脏器反应 6.免疫反应骨折：休克（出血）、发热骨折局部表现n 一般表现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等n 特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段2
3、、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查3、即使明确为骨折，也要射X线片检查骨折的X线表现骨折的X线检查 一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。创伤的并发症创伤性休克（traumatic shock） 脂肪栓塞综合征（FES） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 弥散性血管内凝血（D
4、IC） 感染脂肪栓塞综合征（FES） 脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等 严重伤的并发症。病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机 体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识 障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一 组征候群。 筋膜间隙综合征（CS）肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。 好发部位解剖： 前臂：掌侧浅室掌侧深室背侧 小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室 手部、足部*18时间病理变化缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常 主动无力 被动疼
5、痛2h功能改变4h肌红蛋白尿 部分坏死 6h不完全坏死12h永久性功能丧 失永久性功能丧 失永久性功能丧 失*19腓骨肌间隔区胫前间隔区胫后深间隔区胫后浅 间隔区小腿筋膜间隙筋膜间隙综合征 （CS） 前臂小腿挤压综合征肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力 压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急 性肾功能衰竭的综合征。 挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。 筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。挤压综合征晚期并发症 坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成 感染 损伤性骨化 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩骨折愈合过程骨的愈合 1.原发性
6、骨痂反应 2.内、外骨痂的形成和链接 （1）肉芽组织修复期 （2）原始骨痂形成期 （3）成熟骨板期 （4）塑形期目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科镇痛药物使用原则骨折的治疗 三大原则治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.功能锻炼复位的标准解剖复位 功能复位复位的方法 手法复位 切开复位(1)切开复位
7、的指征 1) 骨折端之间有肌或肌腱等软组织 嵌入,手法复位失败者;2) 关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:3) 手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者;4) 骨折并发主要血管、神经损伤 ,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;5) 多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。(2)切开复位的优缺点优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。 缺点：切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有:1) 切开复位时分离软组织 和骨膜,减少骨折部位
8、的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况(1) 胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时 ，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜 下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已 受损的血液供应(2) 胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法 治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养 动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应2) 增加局部软组织损伤 的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。3) 切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影
9、响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。固定l外固定l1、石膏绷带l2、小夹板l3、外展架l4、持续牵引l5、外固定器有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视 下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。图61-38 接骨 板、螺丝钉内 固定图61-39 髓内 钉内固定内固定l接骨板 螺钉，髓内钉，克氏针功能锻炼l1、早期 12周 患肢肌主动舒缩活动l2、中期 2周后 骨折上下关节活动l3、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和 肌力我国骨折治疗进展1. 闭合复位，石膏固定2. 闭合复位，小夹板
10、固定3. 切开复位，钢板内固定4. 髓内固定5. 生物学接骨术(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥 离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定 ；不固定骨折邻近关节，早期活动。复位夹板固定闭合复位闭合复位 石膏固定石膏固定固定技术发展概况内固定一、加压接骨板 二、髓内钉 三、加压螺钉髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定肱骨近端锁定钢板的应用胫骨远端内侧锁定钢板跟骨锁定钢板弹 性 髓 内 钉 系 统髓 内 钉 治 疗 成 人 股 骨 干 骨 折可调整桡骨远端固定器外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损术后环形外固定架固定开放性骨折Gustilo分型类型 伤口 污染程度 软组织损伤 骨损伤 1c
11、m 中度 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 中度粉碎A 一般10cm 重 皮肤严重缺损 多粉碎，可能需软组织覆盖B 一般10cm 重 皮肤严重缺损 骨折部外露严重，常需软组织覆盖C 一般10cm 重 血管伤需修复 骨折部外露严重，常需软组织覆盖目前国内外应用最为广泛！开放性损伤的治疗1 清洁伤口的处理2 污染伤口的处理3 清创术 争取68小时内清创4 感染伤口的处理 清创术的步骤与要点彻底清除 循序渐进 扩大范围 由浅入深 大量冲洗皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、 异物及组织碎片等伤口缝合一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明 确界限。目前一般认为，Gustilo型和较清
12、洁的型一期缝合； 污染及损伤严重的型和型二期处理。创伤性截肢伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急 诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉 、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者， 应果断截肢。创伤科常见下肢骨折举例下肢骨的构成髌 骨胫骨腓骨距骨 中跗骨 足跖趾骨股骨干 长肌 肉 丰 厚1. 股骨颈骨折 部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折6%10% 多见60岁以上老人 近年发病率有所上升股骨颈骨折诊断要点 髋部疼痛 髋关节功能丧失 畸形 X线照片股骨颈骨折治疗方法（1）传 统 疗 法手法整复皮肤牵引骨牵引配合中药穿丁字鞋股骨颈骨折治疗方法（2）手
13、术 疗 法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节股骨颈骨折治疗上的二大难题 股骨头缺血性坏死（占2040%）骨折不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中风、肾炎、泌 感、褥疮等）2、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）股骨距：致密纵行骨板 颈干承重结构 血运丰富股骨转子间骨折骨折X线片股骨转子间骨折 手术治疗优点 早期下床负重 功能恢复快 减少并发症缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染股骨干解剖特点： 骨皮质坚固、厚（承受较大的应力） 肌肉附着点多（收缩移位，易生长） 血管丰富（易损伤A、V、N）股 骨 干3. 股骨干骨折股骨干骨折诊断要点 大腿
14、肿胀、疼痛 下肢功能丧失 畸形（缩短 、旋转、成 角） 异常活动 X线照片股骨干骨折手术方式外支架髓内针钢板螺丝钉位置：在腓肠肌始点 上24cm的范围 多发于青壮年 直接暴力 骨折易损伤A4、股骨髁间骨折股骨髁上骨折 治疗方法 抽吸关节瘀血 骨牵引（维持关节间隙） 切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎髌骨伸膝作用增强肌力保护膝关节5、髌骨骨折髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑恢复膝关节屈伸功能。 无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合：中药熏洗，通利关节 胫骨上端扩大部分 垂直传达暴力 多见青壮年 关节破坏严重6、胫骨平台（胫骨髁）骨折
15、胫骨平台骨折病理分型骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳 定 伴有关节结构（韧带、半月板）损伤胫骨平台骨折手术治疗为主 尽早练习膝关节 中后期配合中药熏洗练功要求 解剖对位下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点横截面-上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”胫骨薄弱点-交界处中下1/3下1/3处-皮包骨（表浅）易开放性骨折7、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折认识“膝踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎认 识 小 腿 肌 肉 筋 膜 分 区 的 意 义互不相通深筋膜包裹 当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N-肌
