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1、急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则肾病科 余秉治2007.8.15 确立急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭？ 慢性肾衰竭？ 在慢性肾衰竭基础上的急性加重（合 并急性肾衰竭）？二 急性肾衰竭病因及分类鉴别 肾后性 肾前性 肾性三 治疗原则一、确立急性肾衰竭的诊断急性肾衰竭(ARF)指由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数小时或数周内急骤恶 化，肾小球滤过率降至正常值的50%以下,体内代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱。如果检查发现一个病人SCr和/或BUN异常升高，马上要回答的问题是：1. 这个病人真的是肾衰竭吗？2. ARF？ CRF？ARF on CRF？引起BUN及SCr假性升高的因素血肌酐假
2、性升高 头孢西丁；头孢噻吩（先锋1）；头孢噻啶（ 先锋2）；其它头孢菌素 酮体：糖尿病酮症酸中毒；甲醇或异丙醇中 毒 降低小管肌酐的排泌 西米替丁 SMZ-TMP(复方磺胺甲噁唑) 增加肌酐的产生 肌肉病变（少见） 肾脏尿素代谢异常 家族性氮质血症 增加尿素的产生 高蛋白饮食；输入氨基酸；分解代谢亢进； 四环素；糖皮质内固醇；应激如果病人突然出现少尿、无尿并且SCr和/ 或BUN明显升高，或者在医师密切监护下已经观 察到肾功能迅速恶化并达到急性肾衰竭(ARF) 诊 断标准，确诊ARF较容易。无尿、少尿的患者，如果有使用肾毒性物质 ：如氨基糖甙类抗生素，造影剂，某些中草药，以及蛇毒咬伤，吞服生鱼
3、胆等；或者有肾缺血病 史，应该查肾功能，如果比原来的肾功能恶化， 并达到ARF诊断标准，确诊也较容易。如果患者就诊时已经SCr和/或BUN异常升高，但是病史不清、无法知晓是否有慢性肾衰病史， 特别是就诊时又没有少尿者，往往难以判断是ARF 还是CRF。ARF？ CRF？ARF on CRF？ ARF是一个病理生理过程。 最基本的病理生理变化：GFR急骤下降，Cr升高与GFR下降不成比例。 无明确数值(ATN除外)。急 性 肾 衰 竭 与 慢 性 肾 衰 竭以下几点有助于两者鉴别： 既往有夜尿增多病史？ 双肾大小、皮质厚薄： 贫血？贫血+高血压？ 肾衰竭尚不严重即出现少尿。发病早期是否曾有 一过
4、性少尿？ 出现肾衰竭前是否有诱发ARF的病因：如脱水、 失血、手术、药物、毒物等。 肾功能恶化迅速？ 指甲肌酐或者头发肌酐。既往有夜尿增多病史 双肾缩小，皮质变薄，皮、髓质分界不清 贫血/贫血+高血压 指甲肌酐或者头发肌酐增高。CRF值得关注的是，临床医生常常仅凭SCr判断是否有肾 衰，实际上肾小球滤过率（GFR）才能最真实反映肾功能 的情况。因为肾小球滤过率（GFR）测定和用公式计算都 很复杂，或者价格较高，而内生肌酐清除率(Ccr)与肾小 球滤过率（GFR）的变化具有平行关系，因此临床上常采 用内生肌酐清除率(Ccr)来判断慢性肾衰病情的严重程度 。美国国家肾脏基金会(NKF) K/DOQ
5、I 慢性肾脏病分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤，GFR正常或902肾损伤，GFR轻度60893GFR中度30594GFR严重15295肾衰竭15或已透析肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。慢性肾脏病是指肾损伤或者GFR 60ml/min/1.73m2持续3个 月。Ccr(ml/min)=尿肌酐(umol/l)血肌酐(umol/l) 每分钟尿量(ml/min)Ccr(ml/min)=(140年龄)体重(kg) 88.472 Scr(umol/l)女性在计算结果上0.85注意：Cockcroft公式对于老年人、儿童及过于肥胖者不适用。根据血清肌酐计算Ccr
6、的Cockcroft-Gault公式：校正Ccr(ml/min)在计算结果上标准体表面积1.73m2病人体表面积实测法计算Ccr肾衰竭尚不严重即出现少尿，或者发病时曾有一过性少尿。出现肾衰竭前有诱发ARF的病因：如脱水、失血 、手术、药物、毒物等；肾功能恶化迅速。双肾体积正常或者增大。指甲肌酐或者头发肌酐正常范围而SCr很高。ARF国外还有应用氨甲酰化血红蛋白测定鉴别急、慢性肾衰竭的报道， 认为肾衰竭时， 此结 果正常支持ARF，升高支持 CRF。国内尚无应用经验。原有慢性肾衰病史，有使用肾毒性物质，或者有肾缺血病史，查肾功能，如果几天之内血肌酐较 原基础升高50%，可诊断在慢性肾衰基础上合并
7、急 性肾衰(ARF on CRF) 。经上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时 ，则必须进行肾活检行病理检查。二、急性肾衰竭病因与分类鉴别按解剖部位肾前性肾性 肾后性一般而言，在全部 ARF中，肾前性约占，肾性约占 (其 中绝大多数为急性肾小管坏死)，肾后性的仅占 。按临床特点多尿型少尿型按器官 功能性 器质性(一) 肾后性 ARF (Postrenalrenal failure)原因 肾以下尿路梗阻 临床特点 ： 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血 块或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也 可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱） 。 临
8、床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿 与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速上升。影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。但是，若尿路梗阻发生非常迅速（如双 肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后 碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高 ，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则 见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一 特殊情况要有所认识。早期无肾实质损害，属功能性肾衰。 晚期肾实质严重损伤，难以恢复。肾后性 ARF 发病机制尿路梗阻肾小球囊内压肾小球有效滤过压GRF少尿无尿 内环境紊乱肾后性 ARF 主要应与表现为少尿（无尿） 的肾性
9、 ARF鉴别， 鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及相应影像学表现存在。(二) 肾前性 ARF (Prerenalfailure )原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足临床特点： 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、 失血、休克、 严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 尿量减少，尿钠1.01850020(40) 尿钠排泄分数1 肾衰指数（ mmol/L）1尿肌酐/血肌酐4020 尿常规正常尿蛋白“+”至“+”，可 见少量红、白细胞， 肾小管上皮及颗粒管 型肾前性ARF与ATN鉴别尿诊断指数尿诊断指数对鉴别有很大帮助， 但必须在 应用利尿剂前检查， 否则结果不准。除此以外 ， 也可做补液试验或
10、呋噻米试验帮助鉴别。注：钠排泄分数（）尿钠血肌酐100血钠尿肌酐（ FENa ）肾衰指数（mmol/L）尿钠血肌酐尿肌酐补液试验：1h 内静脉滴注 5葡萄糖 1000ml， 观察 2h， 若尿量增加至每小时 40ml 则提示为肾 前性 ARF， 若无明显增加则提示为 ATN。呋噻米试验：补液试验后尿量无明显增加者， 还 可再做呋噻米试验进一步鉴别， 即静脉注射呋噻 米200mg， 观察 2h， 同补液试验标准判断结果。既往尚有做甘露醇试验者， 若给 ATN少尿患者静脉注入甘露醇会有加重肾小管病变的可能， 在 诊断手段已很多的今天， 慎选此项试验。（一）少尿型急性肾小管坏死1、少尿期：尿量400
11、ml/d 2、多尿期：尿量500ml/d（早期、晚期） 3、恢复期：尿量基本正常，肾功能基本恢复，但是有一部分人肾功能不能完全恢复正常。肾性ARF发病过程及功能、代谢变化少尿期的机能代谢变化“四高一低” 1.低：少尿2.水高：水中毒3.K+高：高钾血症4.H+高：代谢性酸中毒5.N高：氮质血症多尿期：尿量逐步增加500ml/d以上 ，预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能 。 多尿期还可以再细分为多尿早期和 多尿晚期。肾脏滤过功能和肾血流恢复1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿多尿（3000-5000ml/L）脱水 低钾 低钠恢复期尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复
12、正常，浓缩功能恢复 最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR 降低；某些ARF 病人转为CRF恢复期为3 月-1 年（二）非少尿型急性肾小管坏死肾小球损害轻于肾小管尿量减少不明显病程短，症状轻，预后较好有氮质血症，少高钾血症与少尿型可相互转化急性肾衰竭的诊断要点良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提ARF是一个涉及内外科的急症， 更需按正 确诊断思路迅速做出诊断， 以利治疗。诊断 ARF时必须明确以下三个问题：（一）明确是否是急性肾衰竭；（二）明确急性肾衰竭的类型；（三）明确导致急性肾衰竭的病因。( 一) 明确是否是急性肾衰竭在确认ARF之前，应首先排除CRF和假性氮质血症。1.CRF
13、的主要特点： Scr升高与内生肌酐清除率(Ccr)下降相平行 贫血肾脏常缩小( 二) 明确急性肾衰竭的类型ARF 确诊后即应鉴别它是哪种ARF, 是肾前性 、肾后性或肾性。这三种ARF 的治疗及预后十分不 同, 故鉴别非常重要。排除肾后性（梗阻性） ARF排除肾前性（功能性）ARF肾性ARF( 三) 明确导致急性肾衰竭的病因 在明确ARF 的类型后, 还应力求明确其病因, 将有利于制定治疗措施及判断预后，如：1. 肾前性及肾后性ARF, 若能明确病因并尽早去 除, ARF 常可自行恢复 。 肾后性ARF多有尿路梗阻所致，一旦诊断成立 ，如果可通过手术解除，ARF有望迅速、完全治 愈。如果延误诊
14、治，肾后性ARF将转变为不可逆 的肾实质损害。因此详细询问病史、认真仔细体检以及急 诊B超检查就显得尤为重要。 肾前性ARF均由有效血容量不足引起，如脱水、 大量失血、休克、严重心衰、严重 肾病综合征等。这类肾前性ARF均可找到明确的原因，不难诊断。问题在于，如何判断血容量不足引起的少尿与 无尿是处于肾前性ARF，还是已进入ATN阶段。这在临床上至关重要。因为两者在治疗原则上正好相 反。比如将肾前性ARF误诊为缺血型ATN，则因严 格限制进水量，而使本来可以逆转的肾前性ARF加 速进展为ATN。临床上两者的鉴别主要靠尿诊断指数。没有条件时补液试验也是值得尝试的。 2.肾性ARF 明确病因( 导
15、致ARF 的基础疾病) 对制定治疗方案极重要 ：急进性肾炎导致的 ARF除透析外常需进行强化治疗, 而重症急性 肾炎除透析外对症治疗即可, 二者十分不同。3.由ATN 和药物过敏引起的ARF, 去除病因对 治疗ARF 十分很重要。要明确ARF 病因, 除需认真进行临床分析及各 项辅助检查( 实验室及影像学等) 外, 在某些情况下 ( 尤其是检查导致肾性ARF 的基础疾病) 仍必须依靠肾穿刺病理检查。（一）病因学治疗：感染所致ATN应积极控制感染；肾毒性物质所致ATN要停止继续摄入，并且尽 快排除毒物；休克所致者抗休克治疗，外科因素（如创伤、 坏死性胰腺炎等）要手术治疗。 三、 治疗原则多尿期：
16、 1.适当补液 2.纠正电解质失衡 3.防止各种并发症 4.加强营养或减少透析次数少尿期： 1.控制水、钠摄入 2.纠正高血钾 3.纠正酸中毒 4.营养疗法 5.透析疗法恢复期：1.定期随访2.避免肾毒性的药物使用（二）ARF的治疗维持体液平衡：坚持“量出为入”每日补液量=显性失液量不显性失液量内生水量一般为前一日尿量显性失液量 500ml 衡量补液量适中的指标：皮下无脱水或水肿每日体重不增加血钠浓度正常中心静脉压12cmH2O胸部X片血管影正常生命体征稳定。少尿期高钾血症： 监测心率心电图 10%葡萄糖酸钙1020ml，25min内缓慢静注 11.2%乳酸钠40200ml静注，伴代酸时可给5% 碳酸氢钠100200ml静滴 高糖
