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1、中西医诊治心律失常江苏省中医院心内科陈晓虎心律失常频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序一、冲动形成异常1. 窦房结心律失常2. 异位心律(房性、 交界性、室性) 二、冲动传导异常1. 生理性( 干扰及房室分离)2. 病理性 (传导阻滞)3. 房室间传导途径异常(预激综合征)心律失常的分类心律失常的临床分类一、快速型心律失常: 窦性心动过速、房性早搏 、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发 性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速 及心室颤动等二、缓慢型心律失常: 窦性心动过缓、传导阻滞 等祖国医学对心律失常认识 心律失常症状及脉象的记载很多，散 见于“心悸”、 “怔忡”、 “眩晕”、“晕
2、 厥”、“虚劳”以及数脉、迟脉、促脉、 结脉、代脉、各种怪脉等脉象的描述历史沿革 内经对病因、病机初步论述，认为惊之病邪，有火、热 二淫，提出“三阳积并”、 “气并于阳”、“诸病惊骇，皆属于 火”。 对惊悸的证候表现描述，如素问至真要大论篇曰：“ 心澹澹大动。”灵枢本神谓：“心怵惕”。 汉代张仲景在伤寒杂病论中，首先提出了悸与惊悸的 病名，并对惊悸的发病原因以及审证求因的方法，作了专门 论述，指出：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，认为 前者是因惊而脉动，后者是因虚而心悸。同时书中还提到“ 伤寒脉结代心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤沿用至今， 是治疗心悸的重要方剂之一。触发机制 后电位产生
3、于动作电位的Phase 3 (early) or 4 (late) 可触发心律失常心律失常的机制1. 冲动形成异常 自律性增高触发活动心律失常的产生机制2. 冲动传导异常：折返中医病因病机 主要有外邪侵袭、七情刺激、饮食失节、体 质虚弱等原因所致 其病位在心，与肝、脾、肾、胃等脏腑关系 密切 心失所养、心脉瘀阻、脏腑功能失调是其基 本病机 心悸、怔忡、脉律失常是其共同表现心律失常病因 心脏因素：冠心、高心、风心、肺心、心肌病等 心脏外因素 ： 药物、电解质紊乱、感染、缺氧 、颅内病变、植物神经与内分泌功能失调、疲劳 、吸烟、饱餐等1. 病史2. 体检 3. ECG 4. Holter 5. 食
4、管心电图 6. 腔内电生理检查心律失常的诊断治 疗去除病因调整心律IAIA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常抗心律失常药物分类IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常 II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常 抗心律失常药物分类III
5、类 延长动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常 类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：室上性心律失常 抗心律失常药物分类1. 窦性心动过速2. 窦性心动过缓3. 窦性停搏4. 窦房阻滞5. 病态窦房结综合征窦性心律失常正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4- V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。 频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率140次/分），由洋地黄中毒所致 ，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者： 1. 停用洋地黄； 2. 如血清钾不
6、高，口服或静脉补钾 3. 已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等非洋地黄中毒者： 1. 应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。房性心动过速(二) 折返性房性心动过速病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。房性心动过速( (三) 紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图 :房性心动过速(三) 紊乱性房性心动过速：心电图： 3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室
7、率不规则。治 疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 房性心动过速病 因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者持续性房扑见于多种疾病。临床表现：房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰心房扑动心电图：1. P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之 间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；2. 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒 定3. QRS形态正常或畸形（差传）。心房扑动治治 疗疗：1. 原发病的治疗；2. 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律3. 药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂可减慢房扑的心
8、室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律心房扑动病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。 临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：第一心音强弱不一； 心律绝对不整； 脉搏短绌。心房颤动心电图：1. P波消失，代之以小而不规则的f波 ；2. 心室率极不规则；3. QRS波形态正常或畸形（差传）。心房颤动治 疗：一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率 并尽可能转复窦律。1. 明显血流动力学障碍：同步直流电复律。2. 无血流动力学障
9、碍：减慢心室率，随后复律减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、 普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 。 心房颤动治 疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等 )，预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af ：控制心室率、预防栓塞心房颤动二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大 、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日复律时抗凝：
10、复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动1. 交界性早搏2. 交界性心律3. 非阵发性结性心动过速4. 阵发性室上速房室交界性心律失常交界性早搏ECG：提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆 行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之 后(RP0.5，U波显著3. 当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T 波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦 易引发尖端扭转。尖端扭转性室速病 因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过 缓等致QT间期延长。治 疗：1. 寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物 。 2. 可用阿托品、异丙肾上腺素、
11、Ib药物不宜用IA、IC及III类药3. 临时心房或心室起搏4. 先天性长QT间期综合征，阻滞剂尖端扭转性室速心室扑动与颤动病 因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。治 疗：电复律心室扑动与颤动程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞心脏传导阻滞定义：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导 延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种临床表现：I0AVB常无症状，II
12、0AVB可有心悸与心搏脱漏， 0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率 慢可有乏力、晕眩等房室传导阻滞体 检：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏 ；II0：心搏脱漏III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。 房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波 度房室传导阻滞即文氏阻滞II度I型房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长) 。II
13、度II型房室传导阻滞 P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率； 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或 畸形。III度型房室传导阻滞1. 病因治疗。2. I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。3. 度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当 治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。4. 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心 脏起搏治疗。房室传导阻滞的治疗定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内 三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人左束支阻滞：多见于器质性心脏病室内传导阻滞正常心室激动顺序室内传导阻滞（1）V1呈
14、rsR； （2）I、V6导联S波宽深； （3）QRS0.12（4）STT改变； 完全性右束支传导阻滞治疗：慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全 性房室传导阻滞室内传导阻滞（1）I、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝； （2）V1呈QS或rS 波型； （3）QRS0.12； （4）ST-T改变 完全性左束支传导阻滞中医药治疗心律失常中医辨证要点 辨病变的虚实兼夹 ：本病的病变特点多虚实相兼，故临证时，当首辨其 虚实。虚当审心之气、血、阴、阳，哪方面偏虚，实当视痰、火、饮、 瘀，何邪为主。其次，当分清虚实之程度。 辨病情轻重：本病常与情志因素有关，可由骤遇惊恐
15、、忧思恼怒、悲哀 过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，发时心悸阵作，甚至有欲厥之状 ，而发后除觉倦怠乏力外，可无特殊不适，病情较轻，实证居多，但也 有内虚的因素存在。若因久病体虚，心脏受损所致，无精神因素亦可发 生，常持续心悸，不能自控，活动后加重，病性较重，多属虚证或虚中 兼实。 辨脉象：心悸多伴脉结代等脉律失常，因此要仔细体会结脉、代脉、促 脉、涩脉、迟脉及其临床意义，结合病史、症状，推断脉证从舍。凡脉 缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚内寒；细弱而缓为气血俱虚；结 为虚甚，或痰瘀阻滞；代为脏气衰微；涩为夹瘀，散脉病多危重；脉弦 或滑为痰饮内盛。凡久病体虚而脉象弦劲搏指者为逆，病情重笃而脉象
16、 散乱至数模糊者危。中医辨证分型 心虚胆怯证 心血不足证 气虚血少证 气阴两虚证 阴虚火旺证 心阳不振证 水饮凌心证 心血瘀血证心虚胆怯证 主症：心悸、善惊易恐 兼症：少寐多梦 苔脉：苔薄白、脉动数或虚弦 治法：镇惊定志，养心安神 主方：安神定志丸 用药：人参、茯神、菖蒲、远志、龙 齿、琥珀、磁石心血不足证 主症：心悸、头晕 兼症：面色不华、倦怠无力 苔脉：舌质淡红、脉细数 治法：补血养心，益气安神 主方：归脾汤或炙甘草汤 用药：当归、龙眼肉、人参、黄芪、 白术、炙甘草、酸枣仁、茯神、远志气虚血少证 主症：心动悸 兼症：体弱气短、虚烦眠差，自汗或盗汗 苔脉：舌光色淡，脉结或代 治法：益气滋阴，补血复脉 主方：炙甘草汤
