静脉血栓栓塞新稿

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1、深静脉血栓形成与肺栓塞郑州大学第一附属医院 黄振文 深静脉血栓形成(DVT)近端DVT(髂股型): 腘静脉以上静脉(含腘静脉)远端DVT(腓静脉型): 腓静脉血栓(腘静脉以下) 肺栓塞 (PE)一.静脉血栓栓塞(VTE)概述：DVT常见部位左髂静脉 股静脉股深静脉 末端位于内收肌 管的腘静脉腓肠肌肌内 静脉胫骨后静脉近端DVT (髂股型)远端DVT (腓静脉型)深静脉血栓形成(DVT) 腓静脉型DVT多无症状; 有40%-50% 1 周内向近端延展 近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率:1/1000 约40%-50%发生PE从深静脉血栓形成(DVT)到肺栓塞 (PE)1.大面积PE(5

2、0%) 严重缺氧 急性右心衰竭 死亡 2.有症状的非大面积PE 呼吸衰竭3.无症状PE 无症状重复 肺动脉高压VTE发病率与死亡率1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.VTE:第3位的常见血管疾病等于“卒中“的发生率3年发生率:单纯DVT 高达 145/10万1,2PE(伴有或不伴DVT) 高达 69/10万3VTE: 经常得不

3、到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前 得到诊断的不足一半 1约80%DVT病例无临床表现2,31. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性PE 肺栓塞易误诊, 且有很高的死亡率 医院死亡病例尸检, 10%-25%与PE有关 住院患者大约

4、 1%死于PE1 90%以上PE血栓来源于下肢深静脉2 80% PE起病时无临床症状3 2/3死亡发生在1-2h内3为什么说VTE是无声的“杀手”?1.Morrell MT and Dunnill MS, Br. J Surg, 1968;55:347-352 2.Hull RD, et al, Chest, 1986;89:374s-383s 3.Collins R et al, N Eng J Med, 1988;318:1162-1173二. VTE发病机制发病机制1.VIRCHOW三角:l静脉瘀血 l血管壁损伤 l血液高凝状态血管壁血液成分血流瘀滞改变 静脉瘀血 血管壁损伤 血液高凝状

5、态卧床 创伤 手术后阶段手术后 烧伤 妊娠期妊娠期 下肢手术 口服避孕药产后 败血症 癌症肥胖 静脉曲张 肾病综合征 血栓形成后 创伤、烧伤感染高凝状态糖尿病血液疾病遗传性凝血蛋白质缺陷 2. 特发性VTEl抗纤维蛋白原缺乏l蛋白C缺乏l蛋白S缺乏lLeiden因子V突变杂合子纯合子lG20210A凝血酶原基因突变(杂合子)l 异常纤维蛋白原血症l VIII因子水平增高l IX因子水平增高l 高半胱氨酸血症l 抗磷脂抗体不同情况不同情况DVTDVT的危险性和发生率的危险性和发生率病人组 DVT发生率 95%CI择期髋关节置换术 51% 47%-54% 多发创伤 48% 43%-53% 脊髓损伤

6、 38% 31%-66% 全膝关节置换术 34% 30%-39% 后路前列腺切除术 30% 26%-34% 普外科 25% 24%-27% 妇产科手术 24% 16%-34% 心肌梗死 24% 18%-30% 普通内科 27% 19%-36% 神经外科 22% 20%-28% 老年科(65岁) 9% 5-15%l深静脉血栓形成通常起源于腓肠肌的静脉窦，偶尔起源于近端静脉l腓肠肌静脉血栓常自发溶解，很少有症状和引起PEl未治疗的腓静脉血栓约25%在1周内延伸至近端静脉l近端深静脉血栓形成引起PE的危险性为50%l致死性血栓大多数来源于近端深静脉l慢性广泛下肢深静脉血栓形成引起“股蓝肿”VTE发病

7、规律三. VTE诊断与治疗( (一一) ) 深静脉血栓栓塞(DVT)诊断l诊断前临床线索l纤维蛋白D-二聚体(D-D)l超声检查(CUS): 首选超声探头压迫近端深静脉不能变平血栓检出敏感性和特异性95%l静脉造影术: 确诊, 不常用深静脉持续腔内充盈缺损潜在危险: 碘过敏反应/肾功能障碍深静脉血栓栓塞(DVT)治疗1. 抗凝治疗普通肝素(UFH)l需血凝监测l肝素-血小板减少-血栓形成综合征: 1周(3%)l可引起骨质疏松: 见于长期应用(1个月) 低分子量肝素(LMWH)l与UFH同样有效l不需血凝监测 较少引起出血l生物利用度高l较少引起骨质疏松和肝素-血小板减少-血栓形成综合征UFH

8、IV 负荷量5000U或80U/kg1000U/h静滴 调节INR LMWH 达肝素(法安明) IH 100U/kg q12h或200U/kg/d总量3个月INR2.5(23) 暂时或可逆危险因素 3个月 首次发生特发性VTE 6个月 复发的特发性VTE或 12个月 持续危险因素 或无限期抗凝有症状的单纯小腿血栓 抗凝612周 (二) 急性肺栓塞(PE)诊断 1. 症状l呼吸困难(80%-90%)l胸痛(40%-70%)l晕厥(11%-20%)l烦躁不安, 惊恐/濒死感(55%)l咯血(11%-30%)l咳嗽(20%-37%)l心悸(8%-10%)呼吸困难/胸痛/咯血:三联征不足30%2. 体

9、征l呼吸急促(70%)l心动过速(30%-40%)l一过性血压或休克 l紫绀(11%-16%)l发热(43%): 多低热l颈静脉充盈(12%)l肺部哮鸣音(5%)/湿罗音(18%-51%) l胸腔积液(24%-30%)l肺动脉第二音亢进(23%)3. 临床类型 不可解释的呼吸困难型 急性肺源性心脏病型 急性心源性休克型 肺梗死型 猝死型4. 实验室检查 心电图电轴右偏、顺钟向转位S1Q和T肺型P波RaVR增加 TV1-4倒置完全或不完全RBBB心律失常( 注意动态变化！)4. 实验室检查 血浆D-二聚体l敏感性90，但属非特异性lD-D升高还见于:术后至少一周心肌梗死脓毒病几乎所有的其他全身疾

10、病l500g/L提示无急性PE,有排除价值4. 实验室检查 动脉血气分析lPaO280mmHg者占88%l低碳酸血症占93%lP(A-a)O2增大: 占86%-95% lP(A-a)O2=150-PaO2+(1.25x PaCO2)l正常青年人P(A-a)O2为515mmHgl老年人/肺疾病可高达2530mmHg4. 实验室检查 胸部X线片l区域性肺血管纹理变细 / 稀疏 / 消失l肺浸润 / 肺梗死阴影 / 楔形阴影l肺容积缩小 / 肺不张 / 膈肌抬高l奇静脉和上腔静脉影增宽l肺动脉高压: 肺动脉干增粗或截断征l右室大l完全“正常”；4. 实验室检查 超声心动图(1)l经胸多普勒超声心动图

11、l经食管多普勒超声心动图l显示肺栓塞直接征象l显示肺栓塞间接征象右房/右室增大，肺动脉压超声心动图(2)右心室明显扩大，左心室减小超声心动图(4)左肺动脉内被回声均匀的血栓完全堵塞，并延伸 至主肺动脉内，主肺动脉及左右肺动脉均增宽超声心动图(5)右心房内血栓4. 实验室检查 核素肺显像(1)l典型: 呈肺段分布的灌注缺损l假阳性的原因： 血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)；支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张)局部肺泡缺氧引起肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心衰竭)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)肺切除术后核素肺显像(2)l肺通气/灌注显像：肺通气显像正常，而灌注

12、呈典型缺损，高度 可能是肺栓塞；病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能 的是肺实质性疾病，不诊断肺栓塞(肺梗死 除外)；肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性 疾病；肺通气与灌注显像均正常，可除外肺栓塞核素肺显像(3)(a)为99mTc-MAA肺灌注显像; (b)为99mTc-DTPA肺通气显像核素肺显像(4)肺灌注显像显示多处呈肺段分布的缺损4. 实验室检查 CT血管造影(1)l增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)：直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)， 完全梗阻及轨道征间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩 张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常血运 区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈

13、 马赛克征(mosaic perfusion)肺梗死灶及胸膜改变等CT血管造影(2)主肺动脉及左肺动脉主干内可见较大的充盈缺损影CT血管造影(3)右肺动脉主干后壁充盈缺损CT血管造影(4)右肺动脉远端典型“轨道征”CT血管造影(5)右上叶肺动脉完全闭塞，左上叶肺动脉充盈缺损CT血管造影(6)右中叶肺动脉及双下基底段动脉充盈缺损CT血管造影(7)左上叶肺动脉充盈缺损实验室检查 磁共振血管造影(1)l肺栓塞诊断l深静脉血栓形成的检查磁共振血管造影(2)磁共振肺 动脉造影 显示两肺 多处动脉 缺支实验室检查 肺动脉造影(1)l有价值的征象：肺动脉内充盈缺损肺动脉分支完全阻塞(截断现象)肺野无血流灌注

14、肺动脉分支充盈和排空延迟l有一定危险，特别是肺动脉高压者肺动脉造影(2)右 肺 动 脉 显 影 欠 佳急性肺栓塞(PE)治疗1. 溶栓治疗l血流动力学不稳定, 建议溶栓治疗l不建议经导管局部溶栓l短期静脉溶栓优于长时间静脉给药溶栓方法l尿激酶: 12h方法: 负荷量4400U/kg 10min 静注随后2200U/kg/h, 持续静滴12h2h方法: 2万U/kg, 持续静滴2hl链激酶: 25万U,30min静注; 10万U/h静滴24hlrt-PA: 50mg持续静滴 2h 效果佳增加到100mg, 效果未增l对象：大块、次大块肺栓塞l时间窗：14天，个别30天l各种方案疗效均佳：有效率达

15、94%lrt-PA见效早于尿激酶l急重症用2h方案l不急、发病时间稍久，用12h方案2. 抗凝治疗高度怀疑PE: 诊断性检查/同时抗凝治疗短期SC LMWH或IV UFHLMWH或UFH至少5天, 联合华法林, INR 达2.5左右, 停肝素(1A)严重肾功能衰竭: IV UFH; 不用LMWH导管抽吸或粉碎术 多数PE, 不推荐仅用于不能溶栓/病情严重, 或病重没时间静脉溶栓肺动脉血栓切除术多数PE, 不推荐适用于不能溶栓/病情严重, 或病重没时间静脉溶栓 腔静脉阻断-腔静脉滤器用于抗凝禁忌或并发症严重/及充分抗凝血栓再发者3. 其他三、VTE的预防静脉血栓形成(VTE)危险分层DVT和PE危险发生率(%)腓部DVT 近端DVT