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1、慢性阻塞性肺疾病- 诊疗与康复第五医院 康复科朱轶锋定义与病理慢性支气管炎：咳、痰、喘反复发作（每年3个月 以上，连续2年）的慢性过程。阻塞性肺气肿：气道不可逆阻塞，进行性的呼吸困 难（分气肿型，支气管炎型，混合型）。特征：气道阻塞，不完全可逆气流受限。 定义：是以慢性进行性不完全可逆性的气流受限为特 征的一组疾病的总称，可以伴有气道高反应性。肺囊纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气 管炎不属于COPD . -是肺动脉高压，肺源性心脏病，心肺功能衰竭的常 见并发症。患病率高，死亡率高和费用高分布：地区分布-我国农村高于城市时间分布-近20年死亡率明显上升， 人群分布-低龄化，95%为55
2、岁以上患者, 男性多于女性流行病学特点流行病学特点死因：全球第4经济负担：全球第5发病情况：大约50%的吸烟者会患COPD 全球40岁以上成人COPD发病率约为9-10% 随年龄而增长 男女 北南 冬季夏季流行病学特点 COPD是中国主要致死性疾病 2005年 城市疾病死亡构成 占总死亡数（%） 1 恶性肿瘤22.7 2脑血管病22.2 3心脏病17.9 4呼吸疾病（主要是COPD） 12.6 5损伤和中毒 8.3 2005年 农村疾病死亡构成 占总死亡数（%）1 呼吸疾病（主要是COPD） 23.5 2脑血管病21.2 3恶性肿瘤20.1 4心脏病11.8 5损伤和中毒 8.5危险因素个体因
3、素环境因素：吸烟 ：患病率与吸烟时间及量呈正相关职业性粉尘和化学物质：空气污染：感染：以肺炎链球菌，流感嗜血杆菌为主临床表现-症状和身体评估心肺功能代偿期（包括缓解期）：-咳（ 常晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰）、痰 （白色黏液或浆液性泡沫痰，偶带血丝， 清晨排痰较多，可有脓性痰）、喘（重度 患者或者急性加重期出现喘息）、气短或 呼吸困难（早期在劳力时出现，后逐渐加 重，以致休息或日常活动后出现气短-标志 性症状）心肺功能失代偿期（包括急性加重期）：-呼吸衰竭（主）：低氧血症和（或） 高碳酸血症。-心力衰竭：以右心衰为主， 也可出现心律失常。体征1、视诊 桶状胸2、触诊 双侧语颤减弱3、叩诊 肺
4、部过轻音，心浊音界缩小，肺下 界下降，肝浊音界下降。4、听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分 可闻及湿啰音或干啰音。辅助检查肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，诊 断COPD 的金标准。第一秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC） 之比（）减少，慢支可=80% 有或无慢性咳、痰 2级（中度） 70% 50-79% 伴活动后呼吸困难 或伴慢性咳、痰 3级（重度） 70% 30-49% 明显呼吸困难，活动耐力下降， 或伴慢性咳、痰 4级（极重度） 70% 30%或50% 伴呼衰或右心衰鉴别诊断1、支气管哮喘 发作性喘息、两肺布满哮鸣音、家族或个人史、症状 经治疗后可缓解或自行缓解、气流
5、受限多为可逆性、支气管舒张试验 阳性。但某些情况下慢性支气管炎合并支气管哮喘，这种情况下，气 流受限不完全可逆，两种疾病难以区分。2、支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染 时咯大量脓性痰。查体肺部固定湿啰音。CT可以鉴别。3、肺结核 午后地热、乏力、盗汗等结核中毒症状。痰检可发现抗酸 杆菌、胸部X线可见病灶。4、弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有 慢性鼻窦炎，X线CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉 素治疗有效。5、支气管肺癌 刺激性咳嗽咳痰，可痰中带血，胸部X线、CT可发现 占位病变，痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以致肺活检，可以明确
6、诊断。治疗一般治疗：戒烟，避免职业或者环境粉尘 、刺激性气体吸入，脱离污染环境。急性加重期的治疗：1、确定急性加重期的原因及病情严重程度 ，最多见原因的是细菌或病毒感染。2、根据严重程度决定门诊或住院。3、支气管扩张剂 异丙托溴铵雾化。4、低流量吸氧 一般浓度28%-30%，避免 氧浓度过高引起二氧化碳潴留。5、抗生素 根据患者所在地常见病原菌类型 及药物敏感试验情况积极选用抗生素治疗 。选用阿莫西林/克拉维酸，第二代头孢菌 素，大环内酯类，或喹诺酮类口服，较重 应用第三代头孢菌素静脉滴注治疗。6、糖皮质激素 甲泼尼龙针，连续5-7天。7、祛痰剂 盐酸氨溴索针、乙酰半胱氨酸片 等。慢阻肺稳定期
7、药物选用 支气管扩张剂- B2受体激动剂B2受体激动剂支气管扩张剂 *兴奋B2受体快速缓解喘息症状 *舒张平滑肌 *减少MC和嗜碱C脱颗粒与介质释放 *降低微血管通透性 *增加气道上皮纤毛的摆动 *副作用：心悸、骨骼肌震颤等 #常用有：短效沙丁胺醇气雾剂、（4-6H）舒 喘灵、喘康素、美普清,长效（12H）福莫特罗 、沙美特罗支气管扩张剂-抗胆碱能药抗胆碱能药（无依赖性）支气管扩张剂* 阻断气道平滑肌M受体，抑制细胞内CGMP（肥大细 胞表面M受体）的合成，降低迷走神经张力使支气 管扩张及分泌物减少。*通过降低细胞内CGMP（肥大细胞表面M受体）而提 高CAMP /CGMP比值，减少肥大细胞的
8、介质释放平喘 。*大气道M受体比小气道密，解痉效果以大气道为主 。*副作用：口干、心脏作用、高血压、皮疹、尿储留 等。 #常用有：短效异丙托溴铵，长效噻托溴铵。支气管扩张剂-茶碱茶碱支气管扩张剂 *具有舒张支气管平滑肌的作用 *小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用 *具有强心、利尿、扩张冠脉和兴奋呼吸中 枢和呼吸肌的作用 *与激素、抗胆碱药合用：协同 *与B2受体激动剂合用：慎重 *副作用：恶心、呕吐、头痛、兴奋、癫痫发 作、心律失常等。 #常用有：茶碱，控释茶碱慢阻肺主要治疗用药抗胆碱能药 短效抗胆碱能药（SAMA ） 长效抗胆碱能药（LAMA ）2受体激动剂 短效2受体激动（SABA ） 长效
9、2受体激动（LABA ）糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱长效2受体激动剂 +吸入糖皮质激素（ICS/LABA）异丙托溴铵缓解用药24喷，每天34次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，尿滁留气雾剂非选择性M-R拮抗剂20名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型短效2激动剂 （SABA）沙丁胺醇、特布他林缓解用药选择性激动2受体按需使用肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效抗胆碱能药 （SAMA） 名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法现有剂型稳定期治疗基础用药口干，声嘶，便秘粉剂一天一次副作用选择性M-R拮抗剂长效2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期
10、治疗基础用药选择性激动2受体12h较少干粉剂塞托溴胺、格隆溴胺长效抗胆碱能药 （LAMA） 名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型布地奈德、氟替卡松与支气管扩张剂联合使用类固醇药物副作用（少见）干粉剂12h吸入型糖皮质激素 （ICS）非特异性抗炎作用长效2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动2受体12h较少干粉剂联合患者推荐首选选备选备选其他可选选ASAMA 或 SABALAMA或LABA 或SABA+SAMA茶碱BLAMA 或 LABALAMA+LABASABA+/SAMA 茶碱CLAMA 或 ICS+LABALAMA+LABA 或 LAMA+PDE4
11、抑制剂 或 LABA+PDE4抑制剂PDE4抑制剂 SABA+/SAMA 茶碱DLAMA 和/或 ICS+LABAICS+LABA+LAMA 或 ICS+LABA+PDE4抑制剂 或 LAMA+LABA 或 LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦 SABA+/SAMA 茶碱用药的主要注意事项：用药的主要注意事项：1、应用茶碱忌随意加量 2、抗生素慎重使用（不排除病毒感染， 及时停药，忌长期使用） 3、吸入剂（激素）用药后要漱口 4、胆碱能类药应避免雾入眼睛 5、B2受体激动剂每日用量12次COPD长期治疗的目标缓解症状预防疾病进展改善运动耐受能力改善健康状态防治急性加重防治并发症降低死亡率预防和社区
12、护理干预治疗 护理措施家庭氧疗呼吸功能的康复指导预防原则护理措施一般护理 1、环境 2、休息与活动 3、饮食 4、基础护理用药护理 1、支气管舒张剂 2、糖皮质激素心理护理健康教育：介绍COPD相关知识，建立遵医行 为；避免危险因素；提高机体抵抗力；正确氧 疗；指导呼吸功能锻炼。家庭氧疗定义：长期家庭氧疗（LTDOT）是指患者脱 离医院环境后返回社会或家庭而实施的氧疗 （LTOT）。每日仅在夜间（包括睡眠时间）吸氧12小时 称为夜间氧疗。长期家庭氧疗（LTDOT）的益处： 1、纠正低氧血症和减慢肺功能恶化 2、降低肺动脉压，延缓肺心病进展 3、提高生存率 4、提高生活质量 5、改善神经精神症状
13、家庭氧疗目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到 PaO2大于或等于60mmHg和（或）使SaO2升至 90%，维持重要器官的功能，保证周围组织的氧 供。原则：COPD患者的家庭氧疗原则是低流量持续给 氧。1、低流量（1-2L/min）低浓度（30%）*氧气是呼吸抑制剂*2、长期（每天大于15小时）方法：鼻导管为最普遍使用的方法。家庭氧疗氧疗的副作用1、物理性危险：火灾、罐爆炸、导管或面罩 损伤，粘膜干燥。 2、吸氧不当引起二氧化碳储留（重者呼吸抑 制）。 3、氧中毒 4、肺不张 5、晶状体后纤维组织增生家庭氧疗LTDOL常用的氧气来源 1、氧立得：通过化学制剂反应得到氧气，是利用过 氧化氢
14、固体压片和水在常温下反应生成氢氧化钠 和氧气的原理制成但维持时间短。 2、氧气袋：受到体积的限制，不能使用很长时间， 适用于急救时候使用。 3、高压氧气瓶和液氧瓶：储氧的容积大，但需定时 更换。 4、制氧机：可满足患者长时间的吸氧要求，但有缺 陷如噪音。呼吸功能的康复锻炼腹式呼吸训练去除呼吸道分泌物松弛与锻炼 *肺康复的力量支持-社区辅助，家庭支持， 医院帮助：医师、物理治疗师、营养师、护士 、教育师、心理治疗师。 *肺康复治疗的最佳疗程：7周或20节课，循证 医学显示10节课可后20%患者有反应，20节课 后70%患者症状改善和6分钟步行距离的提高 。呼吸功能的康复锻炼为什么要进行呼吸锻炼：
15、1、能够有效地改善肺功能，畅通呼吸道， 能够直接促进氧的吸入和分布。2、增加氧的吸入量和血氧饱和度。3、提高肺泡与血液、血液与组织之间的气 体交换能力，从而使机体各部分获得更为 充分的氧气。4、呼吸锻炼是治疗身心疾病的良方。呼吸功能的康复锻炼横隔膜呼吸法对身体的三大功效：1、横隔膜呼吸不同于浅促的呼吸，它使气 体充满整个肺部，供应身体充足的氧气。2、横隔膜呼吸将呼吸所产生的废物二氧化 碳呼出体外。3、横隔膜上下移动，犹如温和的按摩，促 进脏腑之血液循环，增强它们的机能。呼吸功能的康复锻炼呼吸的分类：1、腹式呼吸：肺底部呼吸为主。正常男性及儿童以其为主。2、胸式呼吸：肺中上部呼吸为主。 正常女性以其为主。3、完全呼吸：肺上中下部呼吸为主。呼吸功能的康复锻炼腹式呼吸训练指导患者自我训练：1、腹式呼吸的目的：使横隔的活动变大，使每次的通气 量、呼吸频率、动脉氧分压上升，使呼吸频率、分钟通 气量减少。2、腹式呼吸的正确实施，胸廓保持不动，用腹部的起落 显示。注意三要素：用鼻吸气、用嘴呼气；呼吸慢而
