CRRT中药物调整(已看,很好)

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1、血液净化与药物调整CBP and drug administration概 述终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物 的治疗，因此，有必要了解血液净化过程对这些药物清 除的影响。这就涉及到如下问题：1）终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？2）哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？血液净化对药物清除的影响因素 血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除 途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物 分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等血液净化过程中，药物清除的整体效应，又要 考虑的因素更多，如残余肾功能等药物的清除的实际效应是难

2、于预测的。药物的清除途径（一）体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径；体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等 。 ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清除 率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径 对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。肾清除分数或百分比(%) ClR/ ClT体外清除分数或百分比(%) ClEC / ClT 药物的清除途径（二）如果药物主要通过肾脏清除，则CRRT也 通常可清除部分，当体外清除/总体清除 2530，就需要药物剂量调整。（ B ）例如：培氟沙星的肾清除占10 无需调整肝脏清除 90肾脏清除 10药物的分布容积

3、药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd L/Kg= 药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大（ 0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药 物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓 度高，Vd小，血液净化对其清除多。例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度以 ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量脂溶性高分布容积高（0.7)清除率低（E） 组织 19克血浆 1克分布容积 药物剂量/血浆浓度分布容积 大血透清除效果差脂溶性高

4、的药物（地高辛、三环类抗抑郁药、灭吐灵），组织内量多， 血中量少，分布容积大，血透清除效果差，如地高辛：组织 1克血浆 19克分布容积 药物剂量/血浆浓度分布容积 小血透清除效果好水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好重症患者Vd可和理论值有很大差异，而且存在 个体间差异。药物Vd0.7L/kg易清除，2L/kg难以清除。CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物 可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的 改变很小。例如血液滤过后血浆万古霉素会发生反 跳。分子量、电荷及蛋白结合率药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转 运方式 当药物以对流方式（血滤）转

5、运时，药物分子 量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关； 当药物是以弥散方式转运时，药物的清除与分 子量大小呈反比。大部分药物的分子量小于500道尔顿（万古霉 素：1.448KD)，由于高通量膜的使用大大削弱 了分子量对药物清除的影响。(尿素60D、肌酐 113D）分子量、电荷及蛋白结合率滤过膜常吸附阴离子，带负电荷，带正电荷的 药物（钠离子）滤过减少，而带负电荷的药物 （碳酸氢根、氯离子）滤过率增加。庆大霉素与蛋白质结合率低，分布容积小、分 子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透 析时仍有部分药物被潴留药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个 重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液 净化

6、所清除.(C) 分子量、电荷及蛋白结合率一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除 。影响药物与蛋白质的结合率（不固定）的因素 ：尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物 间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积对药物 清除的影响 分布容积蛋白结合率 分 子量透析膜/滤膜的性质 膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响 药物清除的主要因素 (膜孔径20-300um)膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（ 聚砜膜聚丙烯腈醋酸纤维素）通过膜吸附清除的物质如2微球蛋白、肿 瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积 影响更为显著。药物的半衰期 大多数药物通过一级动力学清

7、除，即单 位时间内按比例清除，当清除功能达到 饱和时，按零级动力学清除，即单位时 间内清除定量物质。半衰期（t1/2）指体 内药物总量或血浓度减半的时间t1/2取决于药物的清除率和Vdt1/2 =0.693Vd/ClT药物清除的评估血液透析：透析液流量固定时，血流量越大， 清除率越大，这是因为血流量增大后，单位时 间内到达滤器的溶质量也会增加，被清除的量 也相应增加，但到一定程度后，如果透析液与 血液中溶质达到平衡，清除率不会再增加而达 到平台，或血流量增大到一定程度后，单位时 间内到达滤器的溶质量超过膜的透过限度，清 除率也会达到平台。同样，增大透析液流量也 会增加清除率。Kd=QdoutC

8、dout/Cbin(Qdout、Cdout为出滤器的透析液流量和浓度，Cbin为进滤器血流量)药物清除的评估血液滤过：在选择较高通量的滤膜的基 础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有 效增加中、大分子药物的清除。但过多 的超滤，使血细胞比容增大，反而使药 物的弥散清除率降低。超滤率：Quf=LpAP=KufP后稀释清除率：C=SQuf前稀释清除率：C=SQufQb/(Qinf+Qb)药物清除的评估清除率不可能超过血流量（Qb），假如 药物百分百地通过滤膜清除，那么药物 的清除率等于Qb.透析清除率不超过透析液流量（Qd）， 经典的CBP，Qb远大于Qd,药物在透析液 中呈饱和状态。对流的清除率不超

9、过Quf,假若S=1，C=Quf.小 结1）正常情况下，肾清除百分比大于2530的药物应该考虑 体外清除的临床意义；也就是说：当 2530时，肾衰竭后，药物要减量，血透 后要适当加量 2）分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少；也就是说:肾衰竭血透或血滤时，药物清除无法由血透或血 滤清除,药物维持减量.3）血浆蛋白结合率大于80，表明大部分药物不能通过扩散 或主动转运而被清除。也就是说:肾衰竭血透或血滤时，药物维持减量HD对药物的清除（一）精确估价血透对药物的排除作用： 实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人在接受血透时的血透清除率（CLHD）：CLHD = Qb（CACv

10、）/CAQb为血液速率，CA为“动脉端”的药物浓度； Cv为“静脉端”的药物浓度 HD对药物的清除（二）HD患者常用药物的使用（无需调整）阿普唑仑、氨氯地平、胺碘酮、螺内酯 、利福平、雷米普利、利血平、心律平 、普奈洛尔、非洛地平、法莫替丁、多 虑平、硫氮卓酮、地高辛、洋地黄毒甙 、安定、秋水仙碱、西米替丁、倍他洛 尔、苯那普利CRRT对药物的清除（一）连续静脉静脉血液滤过（CVVH）通过对流方式 清除溶质或药物在清除大分子物质时，对流比常规血透中弥散 更有效CRRT对药物的清除（二）CVVH对溶质清除的影响因素：超滤速率、膜表 面积和膜滤过系数滤过膜允许相对分子量低于3万道尔顿的溶质 通过，

11、因此，对于大多数小于1500道尔顿的药 物而言,CVVH对药物的清除不受分子量的影响相反，CRRT对药物的清除与药物的分布容积和 蛋白结合率有关CRRT对药物的清除（三）药物筛选系数（S）：指滤出液的药物浓度/血 浆药物浓度，用于评价血浆中未结合的药物百 分数，主要与蛋白结合率相关。0代表药物完全 不通过，1代表药物可自由通过S=2UF/(A+V) UF:超滤液中的药物浓度 A:动脉端浓度 V:静脉端浓度 动静脉侧血药浓度没明显差异S=UF/ACRRT对药物的清除（四）实际工作中，药物的分子量较小，药物 筛选系数主要考虑蛋白结合率，故S=1- 蛋白结合率。后稀释清除率（ml/min）=Quf(

12、ml/min)(1-蛋白结合率)前稀释清除率(ml/min)=Quf (1-蛋白结合率) Qb/(Qinf+Qb)CRRT对药物的清除（五）理想浓度（Css）:规律性给药，经3-5半 衰期后达到恒定的药物浓度。临床取3半 衰期后两次维持剂量给药中点浓度.CRRT需补充药物剂量=Css (1-蛋白结 合率)超滤率给药间期肾功能不全病人用药调整方法（一）按照肾功能损害程度，粗略估计经肾排泄药物的用量肾功能 Ccr（ml/min） 4060 1040 10Scr（mol/L） 177 177884 884Bun（mmol/L） 7.1 7.721.4 21.4药物用量正常量的 75%100% 50%

13、75% 25%50% 肾功能不全病人用药调整方法（二）应用病人血清肌酐值（Scr）推算的公式 ：v 减量法的药物剂量计算公式:病人所需药物剂量 =正常人剂量/病人Scr（mg/dl）解释： （1）而药物半衰期 = 血肌酐值3 （2）正常人血肌酐值为1mg/dl （3）将、式代入式后即可得：患者所需药物剂量=正常人剂量 =正常人剂量=正常人剂量/病人Scr（mg/dl）患者剂量正常人剂量药物正常半衰期患者血中药物半衰期药物正常半衰期患者血中药物半衰期1mg/dl3 病人Scr（mg/dl）3肾功能不全病人用药调整方法（三）v延长间期法的用药间期计算公式:病人用药间期 = 正常人用药间期 病人血肌

14、酐值(mg/dl)肾功能不全病人用药调整方法（四）举例: 某一患者：其血肌酐为：442 umol/L(5mg/dl) 先锋霉素 肾功能正常时用量：1.0 2.0g q6h 应用减量法：0.20.4g q6h 应用延长间期法：1.02.0g q30h肾功能不全病人用药调整方法（五）v 应用肾衰药物诺模图（Renal failure drug nomogram）调节用药方案v 直接应用肾功能衰竭药物剂量调节表 调节用药CRRT后的药物调整1.根据现有的药物资料和量表（George RA等著Drug dosing in dialysis patients ）。2.根据所要达到的理想药物浓度：负荷剂量

15、=CssClT t维持剂量=(Css-Ca) ClT tCa为实际药物浓度 ，t代表给药间期 3.根据差异浓度计算给予药物的剂量=差异浓度分布容积体重（Kg）其中，差异浓度=理想浓度（峰浓度）现有浓度（ 谷浓度）4. 根据现有的剂量改变给药剂量，或依据半 衰期，改变给药间期剂量=剂量(无尿,CRRT前)/（1-ClEC）t1/2= t1/2(无尿,CRRT前)（1-ClEC）或t1/2=（0.693 Vd）/ClT举例说明例1：妥布霉素的负荷剂量的计算，Vd=0.23L/Kg理想浓度=6mg/L, 现有浓度=0mg/L,负荷剂量=(6-0mg/L)0.23(L/Kg)体重=1.4(mg/kg)体重例2：妥布霉素的维持剂量，现有浓度=2mg/L, 维持剂量=(6-2mg/L)0.23(L/Kg)体重=0.92(mg/kg)体重抗生素类头孢菌素类Vd较小，血浆蛋白结合率，非肾清除比例 不同药物之间差异较大主要经肾脏清除的药物，如头孢唑啉、头 孢他啶，与常规剂量相比，CRRT时需减少 药物剂量或延长给药间隔主要经非肾途径清除的药物，如头孢哌酮 、头孢曲松，CRRT时可按常规剂量给药抗生素类奎诺酮类蛋白结