选择性部位起搏-蔡尚郎

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1、 中国CRT治疗慢性心衰的建议选择性部位起搏青岛大学医学院附属医院 蔡尚郎中国心脏再同步治疗慢性心衰的建 议中华心律失常学杂志2006 10(2):90-102I 类适应证同时满足以下条件： 缺血性或非缺血性 充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHA III/不 必卧床的IV 窦性心律 EF35% LVEDD55mm QRS120ms伴有心脏运动不同步 充分药物治疗后心功能好转至II级，并符合I 类适应证其他条件 慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件 可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保 证有效夺获双心室IIA适应证IIB适应证 符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的 患者，合并器质性心脏病

2、或心功能III级及以上 常规心脏起搏并心室起搏依赖者，起搏治疗 后出现心脏扩大，心功能III级或以上 QRS140ms 心室间机械延迟40ms 左心室后外侧璧激动延迟是否需要ICD后备支持 CRT改善心功能，降低心衰死亡 心脏性猝死可被ICD有效预防 植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟 的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构 逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生， 减少ICD的放电次数。 同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案 目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危 人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的 心功能不良患者，应尽量植入CRT-D选择性部位起搏传统起搏位点选择

3、: 心房:右心耳 心室:右室心尖部为什么我们一直沿用传统的起搏位点 ? 传统起搏导线的设计可以相对简单和可靠的 达到右心耳和右心尖部,经过多年的临床实践， 这些位置被认为是到位容易且稳定。 解决心动过缓是第一位的起搏目标 心房电 极的植入建立了房室顺序,被认为是生理性的。我们需要改变传统的做法:实现真正意义上的生理性起搏对传统起搏部 位的 挑战和重新认 识 MOST Sub- Study MADIT II CTOPP众多临床实验结果MOST Sub-Study(亚组研究)方法 植入起搏器前，测量基础QRS宽度，将QRS120ms者随机分为2组 DDDR组702例，VVIR组640例 计算累计心

4、室起搏的百分比Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation 2003;107(23):2932-2937 MADIT II Study

5、结论：以起搏为主导心率的患者出现新发生的心 功能不全或心衰加重的比例较高，需要ICD治 疗的VT/VF发作增加。这些结果提示右室心尖部起搏会产生不良预后，特别对严重心功能不全的患者有更大的 影响MADIT IIStudyCTOPP ( Canadian Trial of Physiologic Pacing)比较Physiologic Pacing与Ventricular-Based Pacing两种情况下心血管死亡或中风的累计危险性以及长期AF的累计危险性结论：预防心血管疾病引起的中风或死亡中，传统的生理性起 搏(双腔或心房）与心室起搏之间无差异生理性起搏减少AF的危险性CTOPP Stud

6、y不同临床试验，一个相同结论 ：对于具有AV传导功能的起搏器植入患者，不必要的右室心尖部起搏，可以导致： 房颤的发生 心衰的发生和恶化 VT/VF的发作众多临床试验：证明并从更多的角 度评估右室心尖部起搏的危害性 起搏器介导的心室非同步 起搏器介导的二尖瓣返流 起搏性心肌病1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214右室心尖部起搏的危害性起搏器介导的心室非同步 电的非同步: 心室间和或心室的传导延迟 机械的非同步:负荷和压力造成室壁运动异常 结构的非同步: 心室重构，不对称的室间隔肥厚，肌原纤维紊乱，分子重构1. Tavazzi L. Eur Hear

7、t J 2000;21:1211-1214 右室心尖部起搏可引发“起搏诱导性心肌病” 现已公认，右室心尖部是最差的起搏部位，其造成有害的电机械作用，可导致心肌细胞损伤，进一步损害左室功能起搏器诱导的心肌病：右室心尖部起搏临床总结右室心尖部起搏和RVOT起搏的对比研究尽管结果 各异，但是，揭示： 1. 长期的右室心尖部起搏可能会导致： 加重心衰4,7-9 加重房颤 4,5,8,9 增加死亡率/病变7,9 2. 动物和临床实验显示右室心尖部起搏会导致左室激 动和收缩的不同步。10-124.Danish Trial: Am J Cardiol 2000 Nov 2;86(9 Suppl 1):K11

8、6-K118 5.CTOPP Trial: NEJM 2000;342:1385-91. 6.MOST Trial: J Am Coll Cardiol 2004 Jun 2;43 (11): 2066-71 7.AVID Trial: JAMA 2002;288:3115. 8MOST Sub-Study: Sweeney, et al. Circulation. 2003; 107(23):2932-2937 9Danish II Trial: J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23. 10McVeigh, et al. (1998) MRM 39:507-513

9、 11Prinzen F, Peschar M. Relation Between the Pacing Induced Sequence of Activation and Left Ventricular Pump Function in Animals. PACE. 2002;25Pt. I:484- 498 12Wyman BT, Hunter WC, Prinzen FW, McVeigh ER. Mapping Propagation of Mechanical Activation in the Paced Heart With MRI Tagging. Am J Physiol

10、 1999 Mar;276 (3, Pt 2):H881-91为什么起搏位置如此重 要？ 起搏部位的选择直接影响到左室同步性,表现在： 左室功能不全 舒张功能不全 收缩功能不全 重构 室间隔不对称肥大 肌原纤维排列混乱 分子重构 QRS宽度 灌注紊乱 心室扩张 很少实验有足够长的 时间观察到左室重构 Tse 和Lau 的实验中 ，6个月没有什么变 化，但18个月之后观 察显著的变化 1 Gammage 和他的同 事也在12个月后观察 到正面的结果2 1Gamage et al. Heart Rhythm; 2004; 1:S243 2Tse et al. J Am Coll Cardiol 2

11、002; 40:1451右心尖 vs.右室流出道起搏长期结 论: Positive右室心尖 vs. 选择部位 : 选择性部位起搏的益处取决于病人人群和电 极精确的放置位置，而且这个位置根据病人 个体可能会不同1 心室选择性部位起搏的益处主要来自于减少 右室心尖部位起搏带来的心室非同步的电激 动2 非同步的电激动：左室功能不全，左室重构， QRS变宽，灌注紊乱，心室扩张1Lieberman RA, et al. Circulation 2004;110(17,Suppl.)III-606. Abstract 2815 2Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:

12、1451右心室流出道 右室流出道可以简单 的分成四个部分,在肺 动脉和下缘右室间隔 到右室游离壁的中间 画一条水平线，形成 上部和下部。 以连接肺动脉和 RVOT下缘的直线垂 直对半分，将RVOT 分成右室间隔和右室 游离壁。这个概念定 义高和低RVOT间隔 部和高和低右室游离 壁。选择性部位起搏的工具:MEDTRONIC 5076螺旋电极 7F鞘管 特殊钢丝，塑型 操作技巧到达特殊部位主动固定电极的临床优势 可以植入心脏的任何部位（包括心房游离 壁、心耳、房间隔、右室流出道） 无须强迫体位，减少电极脱位率 避免被动电极的远期阈值的不稳定 尤其适宜心肌病和心脏扩大以及三尖瓣返 流的患者 选择部

13、位起搏：正常生理性激动时间和顺序 主动固定电极：选择理想的部位起搏 结合降低心室起搏的模式和算法（起搏器的特殊功能）可以为更多的患者提供最优的生理性起搏选择部位起搏总结附：右室流出道起搏23例 III-AVB 13例，SSS 10例 男性12例，女性11例 年龄43-79岁 心房电极均为普通电极 心室电极为5076（MED），SJM 1688T 脉冲发生器: ENPULSE E2D01(4), SD303 （5） KD401 （4） KD701 （ 4） VERITY 5256，5356 （ 5）电极植入结果分析电极植入成功率：100%高位室间隔RVOT 22例室间隔中部1例 电极参数：起搏阈

14、值 A 0.5V V 0.6V阻抗 560欧 760欧感知 4.6mv 15.6mv早期并发症 1-4月的随访电极脱位 0%心脏穿孔 0%膈肌刺激 0%轻微心前区疼痛 1例（一周后消失）三尖瓣受累 0%（术后3天、1-2周心脏超声检查）心脏形态结构和功能的改变：正在随访中心电图和影像学 在电极定位方面的价值 ECG I 导联：负相波为主 II，III，avF 导联 正相波 影像学 左前斜 右前斜但是，由于每一个体心脏改变不同，可有差异！室间隔部位起搏 患者男性，62岁，反复晕厥病史 无高血压冠心病糖尿病等病史 心电图/HOLTER：间歇高度AVB UCG：LA 32mm,LVEDD51mm,L

15、VEF61% 脉冲发生器：MED SD303 起搏电极导线：右心耳/室间隔中部 术中参数： 阈值：A：0.4v V:0.5v阻抗：A：760oms V:860oms感知：A波幅度：5mv V:11mv 男性，74岁，SSS，窦性停搏脉冲发生器：MED ENPULSE E2D01 起搏电极导线：右心耳/室间隔上部5076螺旋电极植于右室高位间隔 起搏参数： 阈值： A：0.6v V:0.6v 阻抗： A：780欧姆 V：680欧姆 感知： A波幅度：11mv R波幅度：15mv 女性，43岁，III度AVB 10年 植入MED SD303 起搏电极导线： 参数：阈值 A 0.5v V 0.7v 阻抗 A 780欧姆 V 670欧姆 感知 A 5mv V 16mv 心力衰竭的患者需要