《心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2016)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2016)（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心房颤动抗凝治疗 中国专家共识 (2012)主要内容前言 分类 房颤的抗凝治疗前 言 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 80岁 7.5% 致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中 非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%） 是非房颤患者的2-7倍房颤分类初发 AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。 阵发性AF持续7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。 永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续1年。抗凝治疗n房颤抗凝治疗：CHADS2评分n房颤转复抗凝：升级（48h肝素化）危险分层-CHADS2评分新拓展危险因素 2006
2、ACC/AHA/ESC CHADS2积分 2010 ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分 慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 1 高血压（H） 1 1 年龄75岁（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22 血管疾病（V） 1 年龄65-74岁（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 最高积分 69老老新2分口服抗凝药治疗抗凝药的选择pCHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗pCHADS2评分1分：ASA 100-300mg或华法林pCHADS2评分2分: 华法林华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全
3、部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）凝血过程华法林禁忌围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病影响INR的因素Vit K、利福平、泻 药、苯妥英钠、苯 巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、 胺碘酮、奎尼丁、他 汀类、丹参等药物水肿、华法林耐药 、甲低
4、等肝脏疾病、心衰、甲 亢等疾病降低INR升高INR因素食物影响药效的因素富含维生素k的食物酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类 、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌 豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯 0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。 INR增高或发生出血性并发症的处理分类类需采取的措施INR3.0，但5.0，无出血并发发症减量或停服一次INR5.0，但9.0，无出血并发发症停华华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时时后复查查INRINR，INRINR3 3后重新后重新 以小以小剂剂
5、剂剂量量华华法林开始治疗疗 INR9.0INR9.0，无出血并发发症停华华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时时后复查查INRINR，INRINR3 3后重新以小后重新以小 剂剂剂剂量量华华法林开始治疗疗。若患者具有 出血高危因素，可考虑输虑输 注凝血因子严严重出血（无论论INR水平如何）停华华法林；静滴VitK1（5mg），输输注 凝血因子，随时监测时监测 INR，稳稳定后重 新评评估华华法林治疗疗的必要性HAS-BLED出血风险积风险积 分字母临临床特点计计分 H高血压压1 A肝、肾肾功能异常（各1分）1或2 S卒中史1 B出血史1 LINR值值波动动1 E老年（如年龄龄65岁岁
6、）1 D药药物或嗜酒（各1分）1或2 最高值值9分 积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌 沙班 ）Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.口服达比加群酯（ Dabigat
7、ran）希美加群（ Ximelagatran） 静脉比伐卢卢定 （Bivalirudin）纤维蛋白 口服前体药物，转化为达比加群起效 强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI) 半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄 生物利用度为6.5% 起效迅速 可预测的稳定的抗凝效果 较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用 无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶 是血栓形成过程中的关键因素 2010 ESC指南推荐： 当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗 2012中国共识： 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患
8、者新型口服抗凝剂：达比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型 直接凝血酶抑制剂 维生素K拮抗剂起效 快(2小时内达峰) 较慢(达峰时间个体差异 大) INR监测不需要需要，治疗窗窄(INR2-3)药物-药物相互作用很少常见药物-食物相互作用无常见剂量调整不需要需要(遗传代谢变异性)Dabigatran et
9、exilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯与华法林的比较 RELY研究20RELY: 研究设计Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951主要目的: 证实证实达比加群非劣效于华华法林 随访访期至少为为1年，最长为长为3年，中位随访访期
10、为为2年AF，伴有 1 项项高危因素 无禁忌症*R达比加群 110 mg BID n=6000华华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg(INR 2.03.0) n=6000达比加群 150 mg BID n=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1 ，使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者 ，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病合并房颤：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。特殊人群
11、的抗凝治疗不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并 房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后 应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月 后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗 凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至 少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75 -100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12 个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗非S
12、T抬高心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯 毗格雷进行双重抗血小板疗法。伴有房颤且具有中 至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素 或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑 制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林 和氯吡格雷）至少3-6个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用 华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75- 100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。 此后单独应用华法林长期治疗。 特殊人群的抗凝治疗急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷 和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐
13、 卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著 增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制 剂或比伐卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中合并房颤： 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出 血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者 进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与 一般房颤患者相同。 特殊人群的抗凝治疗心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风 险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则 对此类患者进行处理。 特殊人
14、群的抗凝治疗房颤复律 房颤发作48小时或持续时间不明的患者中，拟 行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在 左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用 剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治 疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。 房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌 梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律 前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。 心房颤动抗凝治疗的误区 病例一 卒中高危，视而不见 患者，女性，62岁，持续性房颤，合 并风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，曾因肢体 动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动 脉拉栓、小肠切
15、除、截肢等共7次手术，曾 发生过一次脑卒中。直至最近一次术前心 内科会诊，才开始用华法林抗凝。 该患者合并有多种卒中危险因素（脑卒中 、外周动脉栓塞、女性、二尖瓣狭窄）而 未积极抗凝治疗是造成多次血栓栓塞事件 发生的主要原因。 相对于安慰剂，调整剂量的华法林可使卒 中相对风险降低64，抗血小板药物阿司 匹林相对安慰剂仅降低卒中风险22，而 调整剂量的华法林相对阿司匹林卒中风险 降低38。 当前欧美房颤治疗指南均推荐卒中高危患 者优先应用华法林或达比加群抗凝治疗。 欧美注册研究发现，临床上约有4050 卒中的中高危房颤患者未接受华法林治 疗。在我国，华法林应用率则更低，不到 10，约4060的患
16、者选择使用阿司 匹林治疗，即使是急性缺血性脑卒中合并 房颤的患者，华法林使用率也仅20。 对出血并发症的担忧是华法林应用不足的 主要原因之一，其他还包括：起效慢，安 全有效窗口很窄需要长期监测并调整剂量 ，代谢受药物或食物影响等。 病例二 因华法林“麻烦”改服阿司匹 林 患者，男性，64岁，阵发性房颤，既 往高血压病史，服用华法林1年后医生告之 华法林需频繁抽血监测INR“太麻烦”，建议 改用阿司匹林治疗，近1年内发生3次短暂 脑缺血发作。 该患者的卒中高危因素为高血压，CHADS2 积分和CHA2DS2-VASc积分均为1分，指南建 议首选华法林抗凝治疗，对于拒绝或不适 合抗凝治疗的患者可选择阿司匹林或氯吡 格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗。 ACTIVE-W试验表明，在降低卒中风险方面 ，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷联合阿司 匹林抗血
