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1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治 指南解读宁波市妇幼保健院 舒立波 2012年7月出版的中华围产医学杂志 刊出妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 内分泌学分会、围 产医学分会共同发布 采用推荐条款和问题条款并进的模式 推荐条款：目前学术界已经公认或接近公 认的意见总结，并给出推荐强度。 问题条款：对推荐条款的解释和阐述推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康结 局，利大于弊 B推荐。有很好证据，能够改善健康结局 ，利大于弊 C不作推荐或不作为常规推荐。有证据能 够改善健康结局，但利弊接近均等 D反对推荐。因为证据不够有力或者对于 健康结局弊大于利 I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据
2、自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊一、妊娠期甲状腺相关指标参考值 1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地 区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲 状腺功能指标参考值（推荐级别A）。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA 推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠 112周（妊娠早期），T2期妊娠1327周（妊娠 中期），T3期妊娠2840周（妊娠晚期）。指南推荐国内三个单位建立的四个参考值中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th97.5th）试剂 公司TSH（mIU/L)FT4(pmol/L)方法T1T2T3T1T2T3DPC0.13- 3.930.26-
3、 3.500.42- 3.8512.00- 23.3411.20- 21.469.80- 18.20化学发光免 疫分析法 Abbott0.03- 3.600.27- 3.800.28- 5.0711.49- 18.849.74- 17.159.63- 18.33化学发光免 疫分析法 Roche0.05- 5.170.39- 5.220.60- 6.8412.91- 22.359.81- 17.269.12- 15.71电化学免疫 分析测定法 Bayer0.03- 4.510.05- 4.500.47- 4.5411.80- 21.0010.6- 17.609.20- 16.70化学发光免 疫分
4、析法 美国甲状腺学会（ATA）在2011年颁布的 妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美 国甲状腺学会指南推荐：如果实验室无 妊娠早、中、晚期特异的TSH具体参考值 范围，建议参考以下参考值范围：妊娠前三月0.1-2.5 mIU/ L；妊娠中期三个月，0.2-3.0 MIU / L；孕晚期三个月，0.3-3.0 MIU/ L。 一、妊娠期甲状腺相关指标参考值 1-2 ：参考值制定方法采取美国国家生化研究院（ NACB）推荐的方法。 参考值范围是2.5th 97.5th（推荐级别A）。妊娠期参考值来自下述条件的正常人群。依据美 国临床生化研究院（NACB）的标准：妊娠妇女样本量至少120例；排除TP
5、OAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等 敏感测定方法）；排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；排除可见或者可以触及的甲状腺肿；排除服用药物者（雌激素类除外）。二、临床甲状腺功能减退症2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清 TSH 妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低， 按照临床甲减处理（推荐级别B）。 2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育， 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血 压疾病等风险，证据肯定，必须给予治疗（推荐 级别A）。 二、临床甲状腺功能减退症2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1 期0.12.5 mIU/L，T
6、2期0.23.0 mIU/L，T3期 0.33.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治 疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。2-5：妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（L-T4） 治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲 状腺片治疗（推荐级别A）。 2-6: 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH 控制到 妊娠期特异参考值的上限（97.5th）血清FT4在参 考值范围之内（2.5th 97.5th）（推荐级别A）。 3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和 后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医 学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊 娠妇女，本指南既不予反对，
7、也不予推荐给予L- T4治疗（推荐级别I）。 3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推 荐给予L-T4治疗（推荐级别B）。三、亚临床甲状腺功能减退症3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目 标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治 疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH 升高程度，给予不同剂量L-T4治疗（推荐 级别B）。四、低甲状腺素血症4-1：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的 第10个或者第5个百分位点，血清TSH正常 （妊娠期特异参考值的2.5th97.5th），可 以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状 腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲 状腺素血症（推荐级别B）。 4
8、-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结 局和后代神经智力发育损害的证据不足， 所以不常规推荐L-T4治疗。（推荐级别C） 四、低甲状腺素血症中国妊娠妇女FT4参考值的第5和10百分位数值(pmol/L)试剂 公司T1T2T3方法 5th10th5th10th5th10th DPC13.4614.3011.6612.2110.4011.10化学发光免 疫分析法 Abbott12.9513.1810.4411.0310.3810.92化学发光免 疫分析法 Roche13.7214.0710.2510.549.579.99电化学发光 免疫分析法 Bayer12.1012.7010.8011.709
9、.6010.30化学发光免 疫分析法五、甲状腺自身抗体阳性5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试 剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不 伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺 自身抗体阳性（推荐级别A）。 5-2：甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间 需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每 46周检测一次，在妊娠2632周应至少检测一次。如果 发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治 疗（推荐级别B）。 5-3：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的 风险，但是干预治疗的随机对照试验研究甚少，所
10、以不推 荐也不反对给予干预治疗。（推荐级别I） 六、产后甲状腺炎（PPT）6-1: PPT在产后1年内发病，持续612个月。典型 病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和 恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期 或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女， 3050%发生PPT（推荐级别A）。 6-2:PPT患者甲状腺毒症期不给予ATD治疗。受体 阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。受体 阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短（推荐 级别B） 6-3: 甲状腺毒症期之后，每12个月复查一次血清 TSH，目的是及时发现甲减期（推荐级别B）。 六、产后甲状腺炎6-4: 甲减期给予L-T4治疗，每4
11、8周复查一次血清 TSH（推荐级别B）。 6-5: 甲减期持续治疗612个月后，L-T4开始逐渐减 量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂 量（推荐级别C）。 6-6: 20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在 发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久 性甲减并给予治疗（推荐级别A）。 6-7: 使用L-T4不能预防TPOAb阳性的孕妇产后发生 PPT（推荐级别D）。 七、妊娠期甲状腺毒症 7-1：T1期血清TSH妊娠特异参考值上 限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲状腺功 能亢进诊断可以成立（推荐级别A）。SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生 增多、过度刺激甲状腺
12、激素产生有关，甲状腺自 身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，3060%妊 娠剧吐者发生SGH。七、妊娠期甲状腺毒症7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分泌过量的 hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电 解质紊乱。不主张给予ATD治疗（推荐级别A） 。 7-4：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正 常后考虑怀孕，131碘治疗的甲亢患者至少需要在 碘治疗结束6个月后妊娠（推荐级别A）。 甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这 个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在 0.32.5mIU/L水平 。 甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）对母亲 和胎儿都有风险；MMI有可能致
13、胎儿畸形的风险 ，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。七、妊娠期甲状腺毒症7-5：控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU， MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI （推荐级别I）。 7-6：控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联 合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量 ，导致胎儿出现甲减（推荐级别D）。 七、妊娠期甲状腺毒症7-7：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清 FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻 度高于参考值的上限（推荐级别B）。 7-8：应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当 每26周监测一次（推荐级别B）。 应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。 治疗起始阶段
14、每24周监测一次TSH和FT4， 达到目标值后每46周监测一次。七、妊娠期甲状腺毒症7-9：妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲 亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的 最佳时机是T2期的后半期（推荐级别A） 。 妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是： 对ATD过敏；需要大剂量ATD才能控制甲亢；患者不依从ATD治疗。 推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液 (50100mg/天)行术前准备。 七、妊娠期甲状腺毒症7-10：如果患Graves病甲亢，或者既往有 Graves病的病史，应当在妊娠2024周测 定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊 娠结局有帮助（推荐级别B）。 妊娠Graves病需要
15、监测TRAb的适应证：母亲有活动性甲亢；放射性碘治疗病史；曾有分娩甲亢婴儿的病史；曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢 七、妊娠期甲状腺毒症7-11：对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从 T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的 甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新 生儿，应密切监测其甲状腺功能（推荐级 别I）。 7-12：哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI， 2030mg/天剂量是安全的。PTU作为二线 药物。ATD应当在哺乳后服用（推荐级别A ） 需监测婴儿的甲状腺功能 。八、碘缺乏 2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养 的标准是：严重碘缺乏：尿碘5001100g有导致胎儿 甲减的危险（推荐
16、级别C）。正常机体对急性碘过量摄入产生碘阻滞效 应，碘过量持续存在时产生碘脱逸反应。 但患自身免疫甲状腺炎等甲状腺疾病患者 的碘脱逸功能受损，出现甲减。胎儿甲状 腺需要在妊娠36周以后方能发育健全，所 以碘过量容易引起胎儿甲减。浙江省不同人群尿碘中位数（g/L）儿童(8-10岁)成人孕妇乳母沿海城市189.7(278)160.7(118)123.3(172)139.6(182)沿海农村226.8(262)158.1(199)150.5(159)166.0(156)内陆农村347.2(150)300.9(72)211.4(92)197.4(91)以上资料摘自中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估 四省市（辽宁、福建、浙江、上海）合计 孕妇尿碘水平18岁男性22860182.097.20.20.91.618岁女性25663177.097.40.20.91.5孕妇乳母850298.197.50.21.21.1以上资料摘自
