秋冬季呼吸系统常见疾病与治疗

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1、冬季呼吸系统常见疾病与治疗河北以岭医院 呼吸科 冯书文普通感冒：似乎很“普通”n “普通感冒在美国是每年超过2500万次就诊最常见的原因之一”1n “普通感冒是人类最常遇到的感染性综合征”21.Treating the common cold. An expert panel consensus recommendation for primary care physicians. 2004;5(4).2. Wat D. Eur J Intern Med 2004;15:79-88 3. 2012年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒发生频繁3成人 平均26次/年儿童 平均68次/年多长时间患一

2、次感冒？ -来自国内5000多例患者的调研 数据来自2010年中国感冒的认知及治疗现状（患者部分）统计分析：7个地 区10个城市，华北（北京、天津）、华东（上海、南京）、华中（郑州）、 华南（深圳）、西南（成都）、西北（西安、兰州）、东北（沈阳）感冒患 者5021人；本项调研由中国哮喘联盟和中国循证医学中心共同完成Data to be published.我国社区居民感冒年发病率达83.27%2006-2007年对广州市居民感冒发病情况及相关就诊行为的调查结果 （n=4794）郭汝宁, 等.华南预防医学, 2008,34(4):46-52.83.27%感冒罹患率（%）感冒年发病率冬、春季是普通

3、感冒的好发季节传传染给给家人、朋友的担忧忧气管炎、支气管炎、中耳炎 等并发发症和原发发疾病恶恶化鼻塞、流涕、咳嗽、发热发热 、头头痛等各种症状影响患者的 健康、睡眠 、工作、学 习习和社交； 增加患者疾 病负负担增加患者 心理负负担普通感冒影响患者的健康和生活质质量普通感冒30%误误学+40%误误工每年导导致23亿亿天的误误学及25亿亿天的误误工每年因普通感冒就诊诊人次为为27亿亿人次每年用于缓缓解咳嗽等感冒症状的非处处方药药物花费费近20亿亿美元，而抗菌药药物的使用花费费22.7亿亿美元2012年普通感冒规范诊治的专家共识美国p 增加社会卫生经济负担p 降低社会生产力感冒带带来的巨大社会经济

4、负经济负 担 普通感冒(common cold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病但普通感冒并不“普通”，据国内外资料报告，普通感冒可造成严重的社会和经济负担，并可产生严重的并发症，甚至威胁到生命导致死亡2012年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒并不“普通”2012年普通感冒规范诊治的专家共识滥用抗菌药物n目前，在我国，治疗疗一般的发热发热 感冒，有80都使 用抗菌药药物1 n普通患者认为认为 抗菌药药物能治感冒，90的感冒病人 习惯习惯 向医生索要抗菌药药物2复方药药物不恰当联联合，重复用药药n目前市面上的抗感冒药虽药虽 然药药品名称不同，但药药物组组成类类似，使用多种感冒药时药时 易造成重复

5、用药药n认为认为 复方制剂剂成分越多越好，不对对症选药选药使用抗病毒 药药物n目前尚无专门针对专门针对 普通感冒的特异性抗病毒药药物，多数普通感冒无需使用抗病毒药药物治疗疗n过过度应应用抗病毒药药物有增加相关副作用的风险风险1.新华网，2011年3月7日 2.http:/ 尽管治疗感冒的药物品种繁多，名称各异，但其组成相同或 相近，药物作用大同小异，因此复方抗感冒药物应只选用 其中的一种，如果同时服用两种以上的复方感冒药，可导致 重复用药、超量用药，增加上述药物不良反应的发生率。2011普通感冒规范诊治的专家共识数据来源：SFDA数据库基于呼吸病研究开发连花清瘟胶囊、莲花 急支片、莲花定喘胶囊

6、等国家新药“清瘟解毒、宣肺泄热” 治法 及连花清瘟组方特色恶寒发热 鼻塞流涕 周身疼痛高热 口渴 咽痛卫气同治 表里双解辛凉解表红景天大黄扶正祛邪先证用药 通腑泄肺、清肺、安肺 截断病势 减少并发症清肺化瘀 调节免疫 增强抗病 康复能力肺与大肠相表里“积极干预”的治疗优势宣肺泄热温热 疫毒融汇古方 化裁出新（清代温病条辨）银翘散麻杏石甘汤（汉代伤寒论）肺明代温疫论 12冬春季呼吸系统常见疾病n慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）n支气管哮喘急性发作n肺炎n支气管炎13COPD急性加重的临床表现n咳嗽、咳痰加重n喘息，尤其是活动后喘息，日常生活受限n伴或不伴发热n外周血白细胞升高或正常n胸片敏

7、感性不高，可见渗出阴影，或仅有慢阻肺的特征性改变14COPD急性加重的原因：n气管支气管病毒或细菌感染n肺炎、肺梗塞、自发性气胸n不适当给氧n心力衰竭、n不适当使用安眠药、利尿药、n呼吸肌疲劳以及合并其它疾病（糖尿病、电 解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等。15COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛 功能障碍气道炎症气流受限全身效应结构改变16正常COPD平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失肺泡壁牵拉/牵张力肺泡壁牵拉/牵张力减少气流受限COPD的特征性改变：不完全可逆性气流受限17COPD的特征：不完全可逆性气流受限不可逆：气道的重塑、纤维化和狭窄保持小气道开放肺

8、泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失 可逆:气道平滑肌收缩粘液和血浆渗出物积聚炎症细胞积聚吸烟吸烟肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞CD8CD8+ +T T 细胞细胞中型粒细胞趋化因 细胞因子 (IL-8) 炎性介质 (LTB4)蛋白酶蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 A1抗胰蛋SLPITIMPs_ _粘液过度分泌 (慢性支气管炎)肺实质破坏 (肺气肿)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998蛋白酶蛋白酶 抑制剂抑制剂中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞OO2 2

9、- -炎症是COPD 的发病机制19肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应靶器官全身炎症肺部炎症20全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害 无力 萎缩对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松全身效应全身效应www.goldcopd.org21COPD的防治策略n为了引起各国政府和卫生部门的重视，并规 范现有的诊治方法，联合国、世界卫生组织 和美国国家卫生院共同组织了慢性阻塞性 肺疾病全球倡议委员会(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)22COPD的治疗治疗COPD面临的挑战： 1）高患病率和死亡率 2）高治疗

10、费用 戒烟困难 目前无减缓疾病进展的有效药物 糖皮激素治疗易引发感染 COPD存在着炎症和肺功能损伤等多重损害23COPD的治疗1治疗目的 1）阻止症状发展和疾病反复加重； 2）保持最适当的肺功能； 3）改善活动能力，提高生活质量。 4）降低死亡率 2主要治疗方法 1）停止吸烟： 2）控制职业性环境污染、避免或防止粉尘、烟雾及有害 气体吸入。24COPD的治疗：抗菌素稳定期：无需应用抗菌药物。急性加重：经验治疗：覆盖G+球菌、兼顾G-杆菌 的抗菌素为主：如左氧氟沙星，二代头孢菌 素等目标治疗：根据痰培养结果选择敏感 抗菌素25COPD的治疗：支气管扩张剂(1)抗胆碱能药物: 代表药：异丙托溴铵

11、、噻托溴铵。 (2)2受体激动剂：代表药：沙丁胺醇（短效、速效）、沙 美特罗（慢效、长效），福莫特罗（速效、长效），短期 定量雾化吸入，主要用作缓解症状。班布特罗（长效缓释制剂），口服对夜间与清晨症状缓解 有利。与支气管哮喘患者比较，COPD应用2受体激动剂治疗，其 支气管扩张作用稍差。26COPD的治疗：支气管扩张剂n （3）茶碱类药物：代表药：氨茶碱，二羟丙茶碱，多索 茶碱。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓 度，对夜间发生的支气管痉挛有较好疗效。血浓度监测对 估计疗效和副作用有一定意义。与沙丁胺醇或异丙托品等 共用，可达到最大程度的解痉作用。27COPD的治疗：糖皮质激

12、素（1）适用于合并哮喘者（2）COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素，但不主张大剂量。推荐用量：强的松3040mg/day，10-14day.28COPD的治疗（6）： 呼吸兴奋剂目前尚无对 COPD治疗可靠而有效的呼吸兴奋剂。 尼可刹米对COPD伴呼衰者有一定增加通气和减轻 二氧化碳潴留作用，但其作用时间短，又增加氧 耗量、滴注过快可发生副作用。应根据实际情况 权衡利弊决定是否应用。 29COPD的治疗：慎用镇静剂n 重度COPD的患者，一般合并慢性呼吸衰竭，急性加重时有的患者会出现肺性脑病，表现为躁狂、谵妄，或嗜睡，出现前者时，慎用安定类药物，以免引起呼吸抑制，加重呼吸衰竭。

13、30COPD的治疗：氧疗n医院内氧疗在急骤发 生的严重缺氧时，给氧具有第一 位重要性，通常可通过鼻导管、面罩或机 械通气给氧。氧疗的目的SaO2上升至90 及（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）31COPD的治疗：氧疗长期家庭氧疗（LTOT）： 适合人群：慢性呼吸衰竭PaO255mmHg,不论是 否有高碳酸血症都可进行LTOT。流量 1.02.5 L/min，PaO2一般可达 60mmHg以上 。 吸氧持续时间 不应少于15小时/日，包 括睡眠时间 。32COPD的治疗：康复治疗n呼吸生理康复：缩唇呼吸，延长呼气时间n肌肉训练：跑步、登楼梯、脚踏车n呼吸肌锻炼：腹式呼吸n营养支持：理想

14、体重，避免高糖饮食，以免 产生过高二氧化碳。33未威胁生命的COPD加重的处理原则n氧疗：通过鼻导管或面罩给氧。n支气管扩张剂：包括受体激动剂、抗胆碱能药 物、茶碱等。剂量应充分，联合用药。具体用法：生理盐水 23ml +沙丁胺醇 0.5 ml（ 2500g）+异丙托品2ml（500g）雾化吸入。它们 均可用压缩空气或氧气（流量 57 L/min）驱动 雾化吸入。n静脉用茶碱类药物，糖皮质激素n敏感抗菌药物34威胁生命情况时COPD患者的处理：n意识模糊或昏迷；或呼吸心跳停止n给予鼻（面）罩间断正压通气（IPPV）n正压机械通气：如CO2潴留明显，应给予气管内插 管,气管切开。n心力衰竭者，应

15、给予适当的抗心力衰竭治疗。剂 量应为通常用量的1/22/3，n注意水电解质平衡：利尿剂使用要适量，防止可 能引起的低钾血症、低氯血症和低钠血症引起的 代谢性碱中度。35I级: 轻度II 级: 中度III 级: 重度IV级: 极重度FEV1/FVC80%预计值FEV1/FVCFEV1FEV1A2。双下肢无水肿。n 血常规:WBC4.5g/l，N75%n 血气分析：PH7.35,PCO2:86mmHg,PO2:55mmHg,HCO3:42mmol/lSO2:80%n 胸片：3738病例分享n 诊断：慢性阻塞性肺病急性加重，型呼吸衰竭n 治疗：持续低流量吸氧，间断无创呼吸机辅助呼吸n 抗菌素:头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星n 雾化吸入：沙丁胺醇气雾剂 200g,按需吸入n 有雾化吸入装置者：生理盐水2-3ml+沙丁胺醇雾化用溶液 0.5-1ml+异丙托溴铵雾化用溶液2ml，雾化吸入，3-4/日n 茶碱类药物：二羟丙茶碱0.5静滴n 激素：甲泼尼龙40mg入小壶，1/日,3-5天3940哮喘的特征n一般从幼儿、青少年时期发病n突然出现喘息、憋气、胸闷或伴有咳嗽，清晨或 夜间明显n 发作前一般有接触油漆、花粉、宠物、喝酒、冷 空气、刺激性气体、跑步、上感等有关n 比较重的患者不用听诊器就能听