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1、腹膜透析处方的制定及调整腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理溶质的转 运腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理水的转运水的转运腹膜的解剖阻力v R1腹膜毛细血管内不流动液体层 v R2毛细血管内皮细胞 v R3毛细血管基底膜v R4腹膜间质 v R5腹膜间皮细胞 v R6腹膜内不流动的液体层腹腔腹膜毛 细血管腹透液溶质的转运弥散转运弥散转运由膜两侧的由膜两侧的浓度梯度浓度梯度决定，高浓度决定，高浓度 一侧向低浓度一侧转运。肌酐、一侧向低浓度一侧转运。肌酐、 尿素氮等小分子代谢废物主要通尿素氮等小分子代谢废物主要通 过弥散清除过弥散清除由膜两侧的由膜两侧的超滤率超滤率决定，水由毛决定，水由毛 细血
2、管向腹透液超滤时，伴有细血管向腹透液超滤时，伴有 溶质转运。中分子代谢废物主溶质转运。中分子代谢废物主 要通过对流清除。要通过对流清除。对流转运对流转运影响溶质转运的因素l腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数 、毛细血管表面积及通透性 l腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、 超滤、电荷的作用 l透析液：生物相容性、渗透压增加弥散转运的方法影响因素改善方法溶质浓度差减少透析留腹时间，增加透 析次数；增加留腹剂量 有效腹膜面积增加留腹剂量；应用血管活 性物质？温度透析温度不应低于37有效弥散距离预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间夜间湿腹影响对流转运的因素对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时 就增加
3、对流转运。水的转运l主要靠超滤完成 l超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度：腹膜两侧的静水压差血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度 l与淋巴回流有关。 l病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 （淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统）影响淋巴回流的因素l腹腔内液体量 淋巴回流量l腹腔内压力 淋巴回流量l横隔淋巴管开放状态 淋巴回流量 l体位 卧位立位活动增加腹透净超滤的方法影响因素增加方法渗透压差增加透析液葡萄糖浓度； 减少透析液留腹时间； 夜间干腹 腹膜对水的通透性预防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面积？面积增加，葡萄糖转运加快 ，总体不能增加超
4、滤量腹腔内静水压减少留腹透析液剂量淋巴回流量减少留腹透析液剂量，减少 腹膜淋巴管开放的药物？增加腹透液剂量时的变化l2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐 基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间4小 时，浓度梯度增加，清除增加。 l有效腹膜表面积增加，清除增加。 l对清除率的净作用提高20-25%左右 l葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加 。 l腹腔内压增加，淋巴回流增加。 l对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤 。2L增加至2.5L增加腹透液浓度的变化l超滤量增加 l4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐 渐下降，至8-10小时出现反超滤 l对流增加，溶质清除增加 l易于造成腹膜硬化，因而
5、，只能在必要时 应用1.5%增加至4.25%减少腹透液留腹时间的变化l葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 l溶质梯度增加，溶质清除量增加。 l透析次数增加，病人不易耐受，经济负担 加重，只是在为增加超滤时采用，或进行 APD时。增加CAPD 的清除率：最主要三 种选择增加交换次数增加留腹液量提高透析液浓度腹膜溶质转运特性的检测 腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test,PET)l1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的 溶质转运特性。 l在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌 酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患 者腹膜溶质转运类型。 lD/P值越大，溶质
6、转运性能越好，溶质清除 越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越 差。 l根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高 转运；高平均转运；低平均转运；低转运 。腹膜透析的处方 腹膜平衡试验腹膜透析的处方 处方的内容透析量透析量透析液浓度透析液浓度保留时间保留时间透析方式透析方式透析处方透析处方透析液种类透析液种类腹膜透析的基本方式 CAPDCAPD Continue Ambulatory Peritoneal DialysisCAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis腹膜透析的基本方式 DAPDDAPD Day Ambulatory Peritoneal
7、DialysisDAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis腹膜透析的基本方式 CCPDCCPD Continue Cyclic Peritoneal DialysisCCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis腹膜透析的基本方式 NIPDNIPD Night Intermittent Peritoneal DialysisNIPD Night Intermittent Peritoneal Dialysis腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent Peritoneal DialysisIPD Interm
8、ittent Peritoneal Dialysis腹膜透析的处方 处方的内容透析量透析量透析液浓度透析液浓度保留时间保留时间透析方式透析方式透析处方透析处方透析液种类透析液种类腹膜透析的处方 透析液的种类PD-2PD-2PD-4PD-4氨基酸氨基酸葡聚糖葡聚糖腹膜透析的处方 处方的内容透析量透析量透析液浓度透析液浓度保留时间保留时间透析方式透析方式透析处方透析处方透析液种类透析液种类处方制定与调整的目标 溶质平衡 容量平衡腹透的溶质清除目标K/DOQI 2006 Kt/V urea 1.7 / wk for all types of PD No Creatinine Clearance Ta
9、rget Continuous Therapy (middle molecule clearance)ISPD 2006 Kt/V urea 1.7 / week for CAPD and APD Creatinine Clearance 45L/wk for APD Continuous Therapy (middle molecule clearance)中国腹透SOP 2010 每周KT/V urea 1.7 容量平衡的临床目标容量平衡的临床目标项目项目 标准标准 备注备注血压血压体表水肿体表水肿体重体重心胸比例心胸比例正常或高，不需或需使用降压药正常或高，不需或需使用降压药不肿不肿干体
10、重？目标体重或理想体重干体重？目标体重或理想体重 “Wizemann”Wizemann”不出现任何低血压或高血压的体重不出现任何低血压或高血压的体重 “Thomson”Thomson”体重低于此值就出现低血压体重低于此值就出现低血压男男2ml/minCAPD：BSA4ml/min采用 CAPD CCPD 体表面积大 者采用高剂量透析9升/天低转运 LowD/P0.5 D/Do 0.49- 0.61佳不足高剂量PD 或HD增加溶质清除的方法:处方调整的方法1）增加腹透液每次交换的留腹剂量 2）增加腹透液每次交换的留腹时间 3）增加腹透液交换次数 4）增加腹膜透析超滤量 处方调整中的容量平衡临床症
11、状开始评估可逆因素饮食不当培训不足生活方式不当过度疲劳留腹时间透析液浓度机械因素漏液梗阻包裹移位处 方 问 题通过腹透处方增加水分清除 缩短腹透液的留腹时间,需要兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。 增加腹透交换次数 增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用 对于高转运的腹膜透析患者，可以改用DAPD治疗。处方调整的方法通过非腹透处方： 加强利尿，限水，限盐处方调整注意事项(1) 密切观察残肾功能的下降溶质清除的下降:尿毒症症状的出现(乏力,消化道症状,搔痒,贫血,甲旁亢加重,营养不良等)水分清除的下降:容量负荷过多的表现 溶质与水分清除的下降程度不一定同步! 及时处方调整以补充残肾功能下降(2) 目前处方中需要解决的问题溶质的平衡?容量的平衡?两者兼有? (3) 处方调整后可能带来的问题溶质清除的下降?(大中分子,小分子溶质?)容量失衡?(浮肿或过度脱水?)处方调整注意事项
