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1、糖尿病慢病管理宋俊华 长沙市第四医院糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 一级预防：一级预防：减少或延缓糖尿病的发生减少或延缓糖尿病的发生 二级预防：二级预防：减少或延缓糖尿病并发症的发生减少或延缓糖尿病并发症的发生 二级预防：二级预防：延缓并发症发展，改善生活质量，延缓并发症发展，改善生活质量，减少致残及早亡减少致残及早亡一、如何早期发现血糖升高的情况一、如何早期发现血糖升高的情况 增加血糖检测机会增加血糖检测机会 日常诊疗日常诊疗 相关医疗机构相关医疗机构 健康体检健康体检 义诊及健康宣传活动义诊及健康宣传活动1.有糖调节受损史2.年龄45岁3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰围90
2、cm，女性腰围 85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠期糖尿病病史妇女7. 高血压（血压140/90mmHg）或正接受降压治疗8. 血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及 TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受调脂治疗9. 心脑血管疾病患者10. 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11. BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12. 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13. 静坐生活方式 高危人群筛查高危人群筛查二、高血糖的检出二、高血糖的检出 尿糖检测尿糖检测 指血血糖测定指
3、血血糖测定 血浆葡萄糖浓度（血浆葡萄糖浓度（PGPG）测定）测定 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT） 糖化血红蛋白水平（糖化血红蛋白水平（HbA1cHbA1c）测定）测定诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1或2）空腹血糖（FPG）7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核三、糖尿病的诊断与分型三、糖尿病的诊断与分型糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）
4、正常血糖（NGR）1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖 尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适 宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30 分 钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和 园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血 糖 糖尿病患者运动时需注意：糖尿病患者运动时需注意：
5、餐后运动餐后运动 合适的运动强度合适的运动强度 有效的运动时间有效的运动时间 注意低血糖注意低血糖 避免受伤和意外避免受伤和意外 了解血糖变化了解血糖变化六、糖尿病的标准治疗六、糖尿病的标准治疗1. 1. T2DMT2DM的控制目标的控制目标检测指标检测指标 目标值目标值血糖血糖* *（mmol/Lmmol/L） 空腹空腹 3.9 7.23.9 7.2 * *指毛细血管血糖指毛细血管血糖非空腹非空腹 1010糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c，%） 7.07.0血压（血压（mmHgmmHg） 130 / 80130 / 80HDL-CHDL-C（mmol/Lmmol/L）男性）男
6、性 1.0 1.0女性女性 1.3 1.3 TGTG（mmol/Lmmol/L） 1.71.7LDL-CLDL-C（mmol/Lmmol/L）未合并冠心病）未合并冠心病 2.62.6合并冠心病合并冠心病 2.072.07BMIBMI（kg/mkg/m2 2） 24 24 2. 2. 高血糖的治疗路径高血糖的治疗路径以生活方式干预为基础的阶梯式药物治疗以生活方式干预为基础的阶梯式药物治疗 一线药物：一线药物：二甲双胍二甲双胍 / / 胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂或- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 二线药物：二线药物：促泌剂或促泌剂或- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 / / 噻唑烷二酮或噻唑烷二酮或
7、DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂 三线药物：三线药物：基础胰岛素或每日基础胰岛素或每日1212次预混胰岛素次预混胰岛素+口服降糖药 / GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂 四线药物：四线药物：胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗3. 3. 口服降糖药口服降糖药 双胍类双胍类禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用。肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2 胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者
8、，体重增加肾功能轻度不全者可选用格列喹 - - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（TZDsTZDs）增加心衰风险体重增加、水肿，单 独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险 二肽基肽酶二肽基肽酶 4 4 （DPP 4 DPP 4 ）抑制剂抑制剂4. 4. 胰岛素治疗胰岛素治疗 起始治疗起始治疗 基础胰岛素基础胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素 每日每日1 1 次或次或 2 2 次次 强化治疗强化治疗 基础基础 + + 追加追加 基础基础 + + 餐时餐时 每日每日 3 3 次预混次预混 胰岛素泵胰岛素泵5. 5. 其他降糖治疗其他降糖治疗 胰高糖素样肽胰
9、高糖素样肽-1-1（GLP-1GLP-1）受体激动剂）受体激动剂 手术治疗手术治疗 七、糖尿病的慢性并发症七、糖尿病的慢性并发症1. 1. 糖尿病肾病糖尿病肾病 与病程和遗传有关与病程和遗传有关 分期：分期：- -期期 综合性治疗：改变生活方式，低蛋白饮综合性治疗：改变生活方式，低蛋白饮 食控制血糖，血压，调脂，控制蛋白尿，透析治食控制血糖，血压，调脂，控制蛋白尿，透析治 疗疗 等等2. 2. 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 与病程呈正相关与病程呈正相关 分期：分期：非增殖期、增殖期、黄斑病变非增殖期、增殖期、黄斑病变 治疗：治疗：综合治疗综合治疗 + + 眼科处理，定期眼科检查眼科处理，定
10、期眼科检查3. 3. 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 与病程呈正相关与病程呈正相关 对称性，由远端向近端发展对称性，由远端向近端发展 可累及自主神经可累及自主神经 心率、胃肠、膀胱、泌汗等心率、胃肠、膀胱、泌汗等 治疗：治疗：综合治疗综合治疗 + + 营养神经、改善循环、抗氧化营养神经、改善循环、抗氧化 应激药物治疗。应激药物治疗。4. 4. 糖尿病足糖尿病足 在神经病变和血管病变基础上发生在神经病变和血管病变基础上发生 足部出现的感染、溃疡和足部出现的感染、溃疡和/ /或深层组织破坏或深层组织破坏 治疗：治疗：综合治疗综合治疗 清创、抗感染、改善循环等清创、抗感染、改善循环等 预防预防
11、 足部保护足部保护八、糖尿病昏迷八、糖尿病昏迷 低血糖低血糖 高血糖危象高血糖危象 低血糖低血糖 立即查血糖（立即查血糖（ 3.9 mmol/L3.9 mmol/L ） 昏迷者静推昏迷者静推 50%GS 20 60 ml50%GS 20 60 ml 必要时：肾上腺皮质激素必要时：肾上腺皮质激素 / / 胰高糖素胰高糖素 除外脑血管意外除外脑血管意外 寻找诱因寻找诱因 高血糖危象高血糖危象 包括糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷包括糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷 表现：表现：三多一少、胃肠、失水、神经及精神症状等三多一少、胃肠、失水、神经及精神症状等 积极补液积极补液 小剂量胰岛素持续静脉滴注小剂量胰岛
12、素持续静脉滴注 纠正电解质紊乱和酸中毒纠正电解质紊乱和酸中毒 去除诱因去除诱因 团队式管理团队式管理 执业医师、糖尿病教员执业医师、糖尿病教员 营养师、运动康复师、心理学医师营养师、运动康复师、心理学医师 患者及其家属患者及其家属 眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病医师等足病医师等八、糖尿病管理八、糖尿病管理 糖尿病教育糖尿病教育 充分认识糖尿病充分认识糖尿病 掌握自我管理的能力掌握自我管理的能力 形式：形式：发放宣传资料发放宣传资料大课堂式大课堂式小组式小组式个体化辅导个体化辅导 糖尿病教育的内容糖尿病教育的内容 临床表现临床表现 控制目标控制目标 综合治疗的措施综合治疗的措施（生活方式调整、饮食、运动、药物等）（生活方式调整、饮食、运
