诊断学 第一篇 常见症状_课件

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1、第一篇 常见症状n症状：患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉。n体征：医生或其他人客观检查到的改 变。第一节 发 热 (Fever)发 热 (Fever)概念：正常人的体温受体温调节中枢调 控，使产热和散热过程呈动态平衡， 保持体温在相对恒定的范围内。 当机 体在致热源作用下或各种原因引起体 温调节中枢的功能障碍时，体温升高 超过正常范围，称为发热。一、 正常体温与生理变异n正常人一般为 3637 左右。n24小时内体温波动范围一般1 ，下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。n老年人稍低于年轻人。二、发 生 机 制1、致热源性发热 （内源性和外源性）外源性致热源内源性致

2、热源体温调节中枢l微生物病原体及其产物l炎性渗出物及无菌坏死组织l抗原抗体复合物l类固醇物质、多糖体成分、多核 苷酸、淋巴细胞激活因子等白细胞致热源：IL-1、肿 瘤坏死因子、干扰素等通过血脑屏障发 热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热散热2、非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、 炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭 等三、病因与临床分类1. 感染性发热*各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2. 非感染性发热n无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热，如 大手术后、大面积烧伤、内出血

3、、内脏梗死、癌、溶血反应 等n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病n内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等n皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等n体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血 、重度安眠药中毒等n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊 乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低 热、夏季低热、生理性低热。四、临 床 表 现1. 发热的分度n低热 37.338n中等度热 38.139 n高热 39.141 n超高热 41 以上2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期：产热散热骤升型：体温几小时内达3940或以上， 如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达

4、高 峰，如结核。 （2）高热期：产热 = 散热体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期：散热 产热骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾 。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。五、热型及临床意义n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分 别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体 温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fever type）。n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴 别诊断。1.稽留热（continued fever)n体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。n24小时内体温波动范围不超过1。n常见于大叶性肺炎及伤寒高

5、热期。4 03 93 83 73 6C稽留热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2、驰张热（remittent fever)n 又称败血症热n 体温常在39以上n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。4 03 93 83 73 6驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数3、间歇热(intermittent fever)n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；n见于疟疾、急性肾

6、盂肾炎等。4 03 93 83 73 6间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数4、波状热(undulant fever)n体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。n常见于布鲁菌病。4 03 93 83 73 6波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数5、不规则热(irregular fever)n发热的体温曲线无一定规律。n常见于结核病、风湿热等。4 03 93 83 73 6不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

7、 13 14 15 16 17 天数注 意n 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。n 个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。六、伴 随 症 状n寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。n淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核 、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。n出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等 。n关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结 缔组织病等。n肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病

8、等。n昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。六、伴 随 症 状n皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑 疹伤寒、结缔组织病、药物热等。六、伴 随 症 状七、问 诊 要 点起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等

9、。七、问 诊 要 点第四节第四节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽咳嗽n n保护性保护性反射动作反射动作n n病理现象病理现象 咳咳 嗽嗽 发发 生生 机机 制制刺 激（耳、鼻、咽喉、 支气管、胸膜等）延髓咳嗽中枢运 动 神 经 （喉下神经、膈神经、脊髓神经）咽肌膈肌其他呼吸肌咳 嗽咳咳 痰痰n n病态现象病态现象n n正常时呼吸道少量粘液，使粘正常时呼吸道少量粘液，使粘 膜保持湿润膜保持湿润n n炎症时多种成份混合成痰炎症时多种成份混合成痰n n呼呼病病 因因1 1、呼吸道疾病、呼吸道疾病 ：咽喉炎；气管、支气：咽喉炎；气管、支气 管炎、支气管扩张症管炎、支气管扩张症 ；肺部感染、肿；肺部感染、肿

10、瘤等。瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最 常见的原因。常见的原因。2 2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。发性气胸等。3 3、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心衰；衰； 肺栓塞。肺栓塞。4 4、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。临临 床床 表表 现现 1 1咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少，见：咳嗽无痰或痰量极少，见 于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气 管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。管炎初期、支气管

11、异物、胸膜疾病等。湿性咳嗽湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰，见于慢性：咳嗽伴有咳痰，见于慢性 支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓 肿、空洞性肺结核。肿、空洞性肺结核。临临 床床 表表 现现2 2咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 突发性咳嗽突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或：吸入刺激性气体、异物或 肿瘤压迫气管、支气管分叉处。肿瘤压迫气管、支气管分叉处。发作性咳嗽发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等。：百日咳、变异性哮喘等。 长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩：慢性支气管炎、支气管扩 张症、肺脓肿、肺结核。张症、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽夜间咳嗽：左心衰、肺结核。

12、：左心衰、肺结核。临临 床床 表表 现现3 3咳嗽的音色：咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神：声带炎症或肿瘤压迫喉返神 经。经。连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声( (鸡鸣样咳 嗽) )：百日咳、喉部疾患或气管受压。：百日咳、喉部疾患或气管受压。金属音调咳嗽金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气 管。管。咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭：声带麻痹、极度衰竭者。者。临临 床床 表表 现现4 4痰的性状和量痰的性状和量 痰的性质可分为痰的性质可分为粘液

13、性、浆液性、脓性、粘液性、浆液性、脓性、血性血性等等急性呼吸道炎症时痰量较少急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰时痰 量较多，且排痰与体位有关量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现痰量多时静置后出现分层分层现象现象：上层上层为泡为泡 沫，沫，中层中层为浆液或浆液脓性，为浆液或浆液脓性，底层底层为坏死组织为坏死组织 碎屑碎屑临临 床床 表表 现现4 4痰的性状和量痰的性状和量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌( (绿脓杆菌绿脓杆菌) ) 感染感染痰白

14、粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感 染染铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病( (包包 虫病虫病) )。粉红色泡沫痰：肺水肿粉红色泡沫痰：肺水肿日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺 泡癌泡癌伴伴 随随 症症 状状发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气 胸等。胸等。呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘

15、、慢阻肺、重症呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘、慢阻肺、重症 肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并 感染、支气管胸膜瘘。感染、支气管胸膜瘘。咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管 肺癌、二尖瓣狭窄等。肺癌、二尖瓣狭窄等。杵状指杵状指( (趾趾) )：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气 管肺癌、脓胸等。管肺癌、脓胸等。问问 诊诊 要要 点点 发病年龄、性别发病年龄、性别咳嗽程度、音色咳嗽程度、音色咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状第五节第五节 咯咯 血血( (hemoptysishemoptysis) ) 咯咯 血血 定定 义义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 ，经口腔咯出。，经口腔