病历书写要求及示范

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1、病历书写基本要求（要点）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。计算机打印病历不得随意拷贝。打印病历使用A4纸，字体为黑色宋体，字号：病历内容为小四号字、项目标题加粗，入院记录行距为单倍行距,病程记录为1.5倍行距，左页边距为2.5CM ,右页边距为2.0CM ，页眉2.3CM ,页脚2.0CM .等；字迹要清晰，符合病历保存期限和复印的要求。每项内容分别排页。n已完成录入打印并签名的病历不得修改。每页打印病历须有手写签名

2、。每页打印病历除计算机打印签名外须有手写签名。P1、41病历首页的填写说明(一) 凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字。栏 目中没有可填内容的，填写“”。如：联系人没有电话， 在电话处填写“”。(二) 医疗付款方式分为 1. 社会基本医疗保险; 2. 公费 医疗; 3. 大病统筹; 4. 商业保险 ; 5. 自费医疗; 6. 其 他。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。 (三) 职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职 员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人 。(四) 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。(五) 工作单

3、位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。(六) 户口地址：按户口所在地填写。n(七) 转科科别：如果超过一次以上的转科，用 表示。(八) 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。(九) 门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医 师在住院证上填写的门(急)诊诊断。(十) 入院时情况 1危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命， 需立即抢救的。 2急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损 伤等，需立即明确诊断和治疗的。 3一般：指除危、急情况以外的其它情况。(十一) 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确 定的诊断。(十二) 入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期，尽量在

4、三日内确诊，应与病程记录中的确诊日期相一致。(十三) 出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 1主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花 费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断 产科疾病的诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2其它诊断：除主要诊断及医院感染名称 (诊断) 外的其 他诊断。(十四) 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包 括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染； 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院 感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医 院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标 准按卫生部关于

5、印发医院感染诊断标准(试行)的通知(卫 医 2001 2号) 执行。 (十五) 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 。 (十六) 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起 中毒的物质，如，意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服 青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 (十七) 治愈：指疾病经治疗后，症状消失，功能完全恢复。 (十八) 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢 复。 (十九) 未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。 (二十) 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死 亡者。 (二十一) 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以 及因其他原

6、因而离院的病人。 (二十二) ICD10：指国际疾病分类第十版。 (二十三) 药物过敏：需填写具体的药物名称。 (二十四) HBsAg：乙型肝炎表面抗原。(二十五) HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。(二十六) HIVAb：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。(二十七) 输血反应：指输血后一切不适的临床表现。(二十八) 诊断符合情况： 1符合：指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相 符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一 相符时，计为符合。 2不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符 合。 3不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断 ，因而无法做出判别。 4临床与病理：临

7、床指出院诊断。出院诊断与病理诊断 符合与否的标准如下： (1) 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视 为符合。 (2) 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异 性感染，均视为符合。 (3) 病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合 。 (4) 病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊 断相关为不肯定。(二十九) 抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的 抢救，每一次抢救都要有特别记录(包括抢救起始时间和抢救 经过)。 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失 败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失 败。P31n (三十) 签名n

8、 1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。n 2编码员：指负责病案编目的分类人员。 n 3质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。n 4质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。n 5. 日期：由质控医师填写。n (三十一) 手术、操作编码：指ICDiO-CM3的编码。n (三十二) 手术、操作名称：指手术及非手术操作(包括：诊断及治疗性操作)名称。n (三十三) 麻醉方式如：全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）切口愈合等级：切口分级 切口等级/愈合类别 解 释I 级切口I / 甲 无菌切口 / 切口愈合良好I / 乙 无菌

9、切口 / 切口愈合欠佳I / 丙 无菌切口 / 切口化脓II 级切口II / 甲 沾染切口 / 切口愈合良好II / 乙 沾染切口 / 切口愈合欠佳II / 丙 沾染切口 / 切口化脓III 级切口III / 甲 感染切口 / 切口愈合良好III / 乙 感染切口 / 切口愈合欠佳III / 丙 感染切口 / 切口化脓( (三十五）随诊：指需要随诊，由医师据病情指定随诊时间。三十五）随诊：指需要随诊，由医师据病情指定随诊时间。 （三十六）示教病例：有教意义，需要做特殊索引便于查找。（三十六）示教病例：有教意义，需要做特殊索引便于查找。 （三十七）病案质量：分为甲、乙、丙三级。（三十七）病案质量

10、：分为甲、乙、丙三级。住院病历书写要求及注意事项 住院病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。n 1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。n 2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3. 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断须写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断要有中文对照。P15n 4. 病历书写应当应用规范字，不用异形字、简化字、繁体字，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句

11、通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页当中只能有两处。n 5. 病历应当按照规定的内容书写，病历中任何一项记录均应有签名，各种知情同意书均应有患者或其代理人（应注明和患者的关系）签名，并及时记录。 6. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病程，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7. 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 8. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应用红墨水笔，修改人员用红色墨水笔签名，应当注明修改日期。并保持原始记录

12、清楚、可辨。P20 9. 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 如特殊检查、有创检查（骨穿、胸穿、腰穿、腹穿、胃镜、肠 镜、气管镜、血液透析）、特殊治疗、手术、实验性临床医疗 等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的 负责人签字。病理检查、自然分娩等也应有书面告知并签字， 如：检查过程中可能要取活检；正常分娩过程中出现宫缩乏力 、羊水栓塞、宫内窒息等时，要进行那些紧急处理，可能会出 现那些后果。P11

13、4 10. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将 有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并 及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 ，由患者的法定代理人或者委托授权人签署同意书。 11.再次或多次入院记录，均应按新入院患者处理。再次入院 的患者，病历书写应标出为 “第X次入院记录”。患者因同一种疾病再次或多次入院，现病史中要求首先对本次住院前历次有 关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。其 既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查的书写要求 同入院记录，不能省略，也不能简写“同第一次入院记录”。如因新发病而再次入院，则按入院记录的要求

14、书写，将过去住院 诊治的疾病列入既往史中。由他科转入者应写转入记录。由本 科另一病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记录与 补充即可。P24 12. 入院记录需在患者入院后24小时内完成；首次病程记录 应在8小时内完成。因抢救急、危患者，未能及时书写病历， 有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。大批收容时则应首先及时记录首次病程及危重病人情况。n 13. 任何记录均应注明年、月、日、时，必要时记到分钟。 如2010年7月29日下午3时，可写成201072915：00。医师书写各项病历记录告一段落时，应签署本人全名。住院 医师书写的病历上级医师应及时进行审阅，并签名。实习

15、医 务人员、试用期的医务人员、进修医师书写的病程，上级医 师应审阅签名。n 14. 每张用纸均须及时填写患者姓名、住院号及用纸次序页数 n 15. 患者入院不足24小时死亡的，应当于患者死亡24小时内 完成24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊治经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。n 16. 患者入院不足24小时出院的，应当于患者出院后24小时 内完成24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄 、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。患 者自动要求出院的，要详细记录出院时的病情、要求出院的理 由，医务人员向患者及家属交代的出院后可能发生的情况及应 承担的责任，并要求患者或法定代理人签字。n17. 急诊手术后入院患者也要有首次病程记录。术后首次病 程记录应由参加手术者或第一助手在患者手术后及时（不超过 2小时）书写完成，若请外院专家实施手术，外院专家也应签 字。P36n 18. 小手术后3天，大手术后5天内每天记录病程记录。病历 中要体现三级医师查房，要反映各级医师查房水