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1、山东鑫科生物科技股份有限公司山东鑫科生物科技股份有限公司 市场服务部市场服务部 廖礼元廖礼元前 言随着医学的发展，其它学科新技术的渗透， 新材料、新方法、侵袭性技术应用于临床， 给病人带来好处的同时，不可避免造成医院 感染。如何趋利避害，医院感染监控尤为重 要，临床微生物学是医院感染监控重要手段 之一，临床微生物实验室承担医院感染监控 的重要任务超级细菌的广泛传播抗生素的滥用塑造了超级细菌 中国每年高达8万人 因滥用抗生素死亡近几年CHINET监测网统计显示：耐药率：每年都在递增；部份医院经严密监控后，耐药率出现稳定或逐渐下降趋势。多重耐药菌株：每年都在快速增加，正在向超级细菌发展；耐药表型：
2、变化莫测，每年都有很多新表型诞生。扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素 是每个医务人员的基本良知！是每个医务人员的基本良知！例1：2007年12家医院3462株产产ESBL大肠肠埃希菌耐药药率（% ）抗菌药物耐药敏感 阿米卡星11.183.2 庆大霉素64.934 哌拉西林99.10.4 哌拉西林/他唑巴坦7.476.2 头孢呋辛98.81.1 头孢噻肟85.51.4 头孢他啶22.667.7 头孢吡肟30.650.9 头孢哌酮/舒巴坦4.275.3 头孢西丁12.577 亚胺培南0100 美罗培南0.199.9 环丙沙星71.524.9 复方磺胺甲噁唑75.223.6 对
3、两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、阿米卡星耐药率均低于10%例2：2008年12家医院克雷伯菌属的耐药药率（%）抗菌药物 耐药率抗菌药物 耐药率产ESBL (1559株)非产ESBL (2036株)产ESBL (1559株)非产ESBL (2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴 坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9产ESBL
4、株对内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高 ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代) 、阿米卡星例3：2009年14家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率 产ESBL (4515株)非产ESBL (3477株)产ESBL (4515株)非产ESBL (3477株) 阿米卡星10.14.3头孢吡肟36.96.5庆大霉素61.840.3头孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5头孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亚胺培南0.20.6头孢唑林98.426
5、.4美罗培南0.30.5头孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1头孢噻肟85.810.4环丙沙星71.042.4头孢他啶31.26.4复方磺胺甲噁唑74.056.1 产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株 对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%） 对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素细菌鉴定的意义1 1、区别细菌种类，指导临床提前疫防治疗：、区别细菌种类，指导临床提前疫防治疗：主要区分正常菌群、条件治病菌、真菌和病原菌的 感染；有些抗感染治疗，只要停用抗生素即可。 2 2、院内感染的流行病监测：、院内感染的
6、流行病监测：引起医院感染的致病菌的鉴定比一般的致病菌的鉴 定要求要高，实验室必须鉴定到种的水平。细菌鉴 定依据表型生化反应，八进制的编码鉴定法，必要 时辅助血清学鉴定。 药敏试验的意义 1.查出耐药，减少治疗错误，便于医生选择个体化疗方案、减 少病人痛苦、节省费用。2. 进行 耐药监测 ，为医院感染控制部门提供防治依据，为经 验用药提供可靠依据。（个体药敏结果，虽对个体未起作用 ，但个体集中统计分析药物敏感率，指导经验用药） 3.利用耐药监测结果控制抗菌药物滥用，减少耐药菌株的出现 ，延长新药使用寿命。4. 为新药的研究和评估提供有价值的信息。5.作为医院内感染流行病学调查的手段之一提高医院整
7、体管理水平和社会效益v监控院内感染：避免因院内感染事故，给医院造成不必要的损失 ；v监测抗生素耐药谱：药剂科可根据医院耐药谱情况，调整抗生素的应 用与备货；v提高医院诊断水平：准确指导临床用药，降低病人痛苦和药品费用， 塑造优良医院品牌；国家相关政策支持国家相关政策支持1、中国抗菌药物临床应用指导原则出台和耐药监控网（ WHONET-CHINET）建立；2、医院等级评分标准：微生物检测装备为5-10分；感染疾病 送检比率（大于30%），也是很关键的评分标准；3、病历评价管理规范：病人一次住院若调换两次抗生素，没 送检细菌培养，直接降为“丙”级病历；4、医生处方权：有很多大医院规定，医生送检率达
8、不到国家 相关要求时，有警告和取消处方权的处罚。细菌学检测及临床药敏报告解读药物敏感试验规则 v药敏试验常规抗菌药物的选择：v我国根据美国CLSI（National committee for clinical laboratory standars，）制定的标准进行 ，抗生素分成四组：A组：一级试验并常规首选报告的抗微生物药物。B组：一级试验，临床使用的主要抗生素（尤其在院内感染时）有选择报告的药物。C组：补充试验，有选择报告的药物U组：补充试验，仅用于泌尿道感染细菌的抗微生物药物 。正确的抗菌药物组合原则：针对监测细菌设计监测药物的品种和数量原则：针对监测细菌设计监测药物的品种和数量vCL
9、SI抗菌药物选择的原则（A、B、C、U组）v根据病原菌的种类革兰阳性球菌 葡萄球菌、肠球菌、链球菌等革兰阴性杆菌 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等v根据本单位临床实际需要MIC值的临床意义？ vMIC(最低抑菌浓度，单位：g/ml )1、解释：在体外能够抑制细菌生长的最低药物浓度2、临床意义：临床治疗所要求的血药浓度一般为MIC 值（g/ml）的4-8倍。对于不同部位的不同药物， 其浓度可能更高或更低。应具体情况具体分析，不 可一概而论。如何理解MIC值及药敏结果？高度敏感（高度敏感（S S）：）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂 量治疗有效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药
10、时 达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上中介（中介（I I）：）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才 有效，或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆 汁等才被抑制，这种细菌对该药物中度敏感。常规用药时达 到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC。耐药（耐药（R R）：）：药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可 能达到的浓度，有时细菌能长生灭活抗菌药物的酶，则不论 其MIC值大小如何，均应判定该菌为耐药。其它几个重要的指标MBC(最低杀菌浓度minimal bactericidal concentration)在体外能够使细菌总数减少(杀灭)99.9%以上的最低
11、 药物浓度。 MIC50、MIC90在一批实验中能抑制50%或90%受试菌所需的MIC 。 MBC50 MBC90在一批实验中能使50%或90%受试菌的活菌数减 少99.9%所需的MBC。 临界浓度（breakpoint）根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，结合 常用剂量时该药所能达到的血药浓度，划定细菌对 各种抗菌药物敏感或耐药的界限。根据药敏报告选药基本原则根据药敏报告选药基本原则v根据感染部位选药v避开病人个体免疫、用药反应等特殊情况v关注病原菌耐药特殊机制v首选一线敏感药物v次选或其它补充性药物v其它因素补充性药物选择性报告的原则v 对一线试验组合的药物耐药v 身体特殊部位v 患者
12、不能接受一线试验组合的药物v 一线试验组合的药物对患者无效v 复数菌感染v 多部位感染v 临床大夫能接受的药物v 有助于临床大夫开处方:v 窄谱的抗菌药、毒性低、价格便宜临床菌株的特殊耐药性用药前，请认真查阅细菌鉴定药 敏分析报告并与检验技术人员沟通选 药，一定要避开特殊耐药机制。分离自脑脊液标本的细菌 下列抗菌药不能使用v 口服药v 第一代、第二代头孢菌素(除头孢呋辛)v 克林霉素v 大环内酯类v 四环类v 氟喹诺酮类分离自尿液标本的细菌 下列抗菌药需慎用v 阿奇霉素v 氯霉素v 克拉霉素v 克林霉素v 红霉素需根据感染部位和临床体征等情况用药！产超广谱-内酰胺酶的菌株可对 下列-内酰胺类敏
13、感v 头霉素v 头孢西丁，头孢替坦二钠，头孢美唑v -内酰胺抑制剂联合体v 例如：哌拉西林/三唑巴坦上述抗生素可以按药敏试验结果常规用药产广谱-内酰胺酶菌株的临床意义v几乎所有临床分离的菌株均会产生vTEM-1、-2型、SHV-1型、OXA-1、2、3型等、v可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨苄西林、羧 苄西林、替卡西林、哌拉西林已及第一代、第二代头孢菌 素如头孢唑啉、头孢噻吩、头孢孟多、头孢呋辛等，多数 可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制v对第三代、第四代头孢菌素、亚胺培南、美罗培南等碳青 霉烯类以及酶抑制剂复方制剂均高度敏感，产ESBLs菌株的临床意义vESBLs菌株主要
14、为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的肠 杆菌科细菌和非发酵菌中亦可存在vTEM型、SHV型、OXA型、CTX-M型和包括其他BES- 1,GES/IBS族,PER族、SFO-1,TLA-1，VEB族v可水解各种广谱-内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶 、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨 基侧链的头孢菌素v多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制v对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类高度敏感，对头霉素 类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制剂复 方制剂多数仍呈敏感v对具非-内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类 等的耐药率亦较非产酶株高产AmpC酶菌株的临床意义
15、碳青霉烯类抗菌药物在新的 治疗方案中的作用 从以上病例给微生物室提出挑战!v 1. 病原学诊断?v 2. 如何为临床提供诊疗依据?v 3. 走出实验室,参与临床查房及会诊,这是 发 展方向.v 4.烟曲霉菌 (为侵袭性曲霉菌感染 ).v 5.脑膜炎奈瑟菌 (流脑 )综上所述（结论）v快速增加的抗菌药物耐药是当前微生物学、流行病 学和临床治疗等最复杂的问题之一v抗菌药物耐药导致治疗不当和死亡率的增加v对医院感染中新的治疗方案必须考虑本地区病原菌 的分布和其敏感性的特点v碳青霉烯类抗菌药物的新的治疗方案中占有重要作 用v有些特殊感染病例，只需停用抗生素即可康 复。抗感染治疗，不是哪一个科室的事！一
16、、标本的送检：1. 所有标本都必须立即送往实验室，最好在2小时内 。如 果不能及时送检，细菌病原体待检标本可 按规定条件下 存放。2. 通常用于细菌学检验的标本的存放不要超过 小时。而病毒检测的标本可于存放23天。3. 量少的标本要在采集后的1530分钟内送检。活 检组织如果采用厌氧运送方式，可于25存放20 至24小时。4. 对环境敏感的细菌包括有志贺氏菌（立即 处 理）、淋病奈瑟氏菌、脑膜炎奈瑟氏 菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）等。决 不能冷藏CSF、生殖器标本、眼部标本和 内耳道标本。 5. 临床标本或传染性材料从一个实验室到另 一个 实验室的送检，不论距离长短，都 要求严格注 意标本的包装和标签说明。 所要运送的材料必 须贴上适当的标签， 包装得当。送检期间要予 以安全防护二、
