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1、药物性肝损伤诊治指南2015 12 19药物性肝损伤（drug-induced liver injury,DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（traditional chinese medicine,TCM）、天然药（natural medicine,NM）、保健品（ health procducts,HP）、膳食补充剂（dietary supplements,DS）及其代 谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。流行病学1. 在发达国家，DILI发病率估计介于1/100 00020/100 000或更低.2. 我国尚缺乏面向普通人群的大规模 DILI 流行病学数据，其主要
2、原因为 我国 DILI 数据多来自医疗相关机构的门诊及住院患者，难以明确 DILI 在 人群中的确切发病率。3.明确指出 DILI 的危险因素：宿主因素（遗传因素如药物代谢酶等的 HLA 遗传多态性、非遗传因素如 年龄、性别、妊娠、基础疾病等）药物因素环境因素（酒精、吸烟等）。引起DILI的药物欧美发达国家，NSAIDs、抗感染药物、草药和膳食补充剂是导致DILI 的常见原因,其中,对乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭最主要的原因.国内有报道相关药物涉及TCM(23%),抗感染药物(17.6%),抗肿瘤药物 (15%),激素药物(14%),心血管药物(10%),NSAIDs(8.7%),免疫抑制剂 (
3、4.7%),镇静和神经精神药物(2.6%)等国内报道较多的引起肝损害的TCM-NM-HP-DS有何首乌、土三七、以 及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某 些复方制剂等，但由于组分复杂，很难确定究竟是哪些成分引起肝损 伤。DILI 的耐受性、适应性及敏感性的定义指南明确了 DILI 耐受性、适应性以及敏感性的定义.耐受性是指个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据；适应性是指个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药 生化学指标恢复正常；易感性是指个体在药物治疗过程中甚至停药后出现 DILI，且不能呈现适 应性缓解。准确区分上述概念对 DILI 的治疗决策有重
4、要意义。发病机制发病机制仍然分为药物及其代谢产物的直接肝毒性和特异质性肝毒性两 大类.指南提出，将 DILI 的发生发展完全归因于活性代谢产物增多而导致毒性 增加的传统观念并不准确，目前观点认为，肝组织修复状态可能是肝损 伤进展或消退的内在决定性因素。指南新引进恢复性组织修复（RTR）的概念，RTR 以肝细胞再生和 肝组织修复为特征。DILI 的病理分类根据靶细胞分为肝细胞损伤、胆管上皮细胞损伤和肝血管内皮细胞损伤 ；根据临床分型分为肝细胞损伤型、混合型、胆汁淤积型和肝血管损伤型 ；根据病程分为急性和慢性，急性 DILI 包括小叶性肝炎（轻、中、重度） 、混合性肝炎、淤胆性肝炎、单纯性淤胆和肝
5、窦阻塞综合征（SOS）、 肝小静脉闭塞症（VOD）慢性根据其发展过程分为慢性肝炎 - 肝纤维化 - 肝硬化、胆管消失综合征 / 慢性淤胆型肝炎 - 胆汁性肝纤维化 - 胆汁性肝硬化、SOS/VOD- 淤血性 肝纤维化 - 淤血性肝硬化以及特发性门静脉高压症（IPH）。不同分类之 间均有其对应关系。总结而言，DILI 的特点为损伤靶点多，病理类型多，囊括了肝脏病理的 所有范畴，无特异性。DILI 的临床分型和表现基于发病机制可分为固有型 DILI 和特异质性 DILI。固有型DILI：有预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差异不显 著，相对少见，除非收益明显大于风险的药物，才能批准上市。特
6、异质性 DILI：具有不可预测性，现临床上较为常见，个体差异显著， 与药物剂量常无相关性，动物实验难以复制，临床表现多样化。基于病程分为急性 DILI 和慢性 DILI，急性占绝大多数。慢性指DILI发生6 个月后，ALT ALP TBil仍持续异常，或门脉高压或慢性肝损伤的影像学 和组织学证据。基于受损靶细胞类型分为肝细胞损伤型、混合型、胆汁淤积型和肝血管 损伤型，指南新引入R 值的概念，R =（ALT 实测值 /ALT ULN）/（ ALP 实测值 /ALP ULN）。修订的 DILI 的判断标准如下：1. 肝细胞损伤型：ALT 3 ULN 且 R 5 ；2. 胆汁淤积型：ALP 2 UL
7、N 且 R 2；3. 混合型：ALT 3 ULN， ALP 2 ULN，且 2R5。若 ALT 和 ALP 达不到上述标准，则称为 肝脏生化学检查异常。实验室、影像和病理检查血清 ALT、ALP、GGT 和 TBil 等改变为诊断 DILI 的主要指标；超声、 CT、MRI 等常规影像学检查和 ERCP 在 DILI 的诊断和鉴别诊断上有重 要价值。近年来，陆续报道新的 DILI 生物标志物（Biomarker），包括与细胞凋 亡相关的 BM、与细胞坏死相关的 BM、线粒体特异性 BM、与免疫应答 相关的 BM、反映胆汁淤积的 BM、与药物代谢相关的 BM 等，然而，除 与药物相关的 BM 外
8、，其他 BM 对 DILI 的诊断缺乏特异性，需进一步临 床研究证实。当上述检查无法明确是否为 DILI 时，可行肝活检病理组织学检查。诊断和鉴别诊断诊断要点：1、DILI发病时间差异很大，与用药的关联常较隐蔽，缺乏特 异性诊断标志物。因此全面细致地追溯可疑药物应用史和除外其他肝损 伤病因，对于建立DILI的诊断至关重要。2、DILI临床诊断目前仍为排他性诊断，需排除其他病因所致肝损伤，如 病毒性肝炎、酒精性肝病及其他遗传代谢性原因引起的肝损伤和可能存 在的自身免疫性肝损伤等；3、肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。4、在自身免疫性肝炎（AIH）基础上发生的DILI、药物诱导的AIH和伴有
9、自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）常难以鉴别。应详细采集用药史和 分析自身免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应 ，必要时行肝组织学检查加以鉴别。5、有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应用具有潜在肝 毒性的药物时应注意更密切的监测。诊断DILI时应十分慎重，需排除 原有肝病的发作和加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确治 疗DILI 严重程度分级：国际上将急性 DILI 严重程度分为 1-5 级，结合我国 肝衰竭指南，分级如下：0 级（无肝损伤），1 级（轻度肝损伤），2 级 （中度肝损伤），3 级（重度肝损伤），4 级（急性肝衰竭），5 级（致 命）
10、。规范诊断格式：命名、临床类型、病程、RUCAM 评分结果、严重程度 分级。如：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9 分（极可能 ），严重程度 3 级。鉴别诊断：应与各型病毒性肝炎、NAFLD、酒精性肝病、AIH、PBC、 肝豆状核变性、1- 抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等各种疾病鉴别，尤其需 注意与经典 AIH 的鉴别，因两者临床表现类似。DILI 的治疗DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可 停药或减少剂量；此外，由于目前无证据显示 2 种或以上抗炎保肝药物 对 DILI 有更好的疗效，因此，本指南不推荐 2 种或以上抗炎保肝药物联 用。为避免贸然停
11、药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中 的停药标准可供参考（出现下列情况之一）： （1）血清ALT或AST8 ULN； （2）ALT或AST5 ULN，持续2周； （3）ALT或AST3 ULN，且TBil2 ULN或INR1.5； （4）ALT或AST3 ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜 酸性粒细胞增多（5）。 轻度 DILI 停药后迅速恢复，重度需保肝药物治疗，对成人药物性ALF 和SALF早期，建议尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）清除自由基。 视病情可按50150 mg/(kgd)给药，疗程至少3 d（1A）。对于儿童 药物性ALF/SALF，暂不推荐应用NA
12、C（B2）。糖皮质激素应用于DILI的治疗应十分谨慎，需严格掌握适应证，充分 权衡治疗获益和可能的风险。宜用于治疗免疫机制介导的DILI。伴有 自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）多对糖皮质激素治疗应答良好 ，且在停用糖皮质激素后不易复发。异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI经验表明，轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环 醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻 者，可试用水飞蓟素；胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸（UDCA）或腺 苷蛋氨酸（SAMe），上述药物亦缺乏 RCT 证实。不推荐2种以上保肝抗 炎药
13、物联合应用，也不推荐预防性用药来减少DILI的发生，对于出现肝性脑病和严重凝血功能障碍的急性 / 亚急性肝衰竭，以及失代 偿性肝硬化等重症患者，可考虑肝移植。DILI预后Hys法则：若一种药物在临床期试验中有患者出现血清ALT或AST 3ULN和TBil对判断DILI2ULN的肝细胞性黄疸，则约为10%可发 展为ALF。Hys法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在临床试验 数据库中发现符合Hys法则的案例，应高度重视相关药物的肝毒性问 题。DILI的预防、管理与展望临床医师应严格按照病情需要和药品说明书处方用药，充分注意药物 配伍原则和配伍禁忌。加强针对公众的健康教育和风险管理，警惕 TCM-NM-HP-DS的潜在不良反应，促使改变其安全无毒的错误观念， 警惕民间偏方、验方及有毒植物等的肝毒性
