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1、胡世莲 安徽省循证医学中心 安徽省立医院 2011年11月循证医学与老年高血压研究进展主要内容一. 循证医学简介二.老年高血压研究进展什么是医学 Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. (医学是一门不确定的科学和可能的艺术). -威廉奥斯特 医生与病人应该共同承担不确定性. William Osler(1849-1919) 威廉 奥斯特爵士， 现代医学始祖存在的问题和矛盾 将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效安全性的 矛盾； 将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以 至临床上的诊治手段相互矛盾
2、； 单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的 矛盾； 以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾； 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。李幼平主编. 循证医学, 高等教育出版社. 2009年,第二版 1996年，大卫 萨基特提出经典的循证医学概念：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得 的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人 专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值 和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的 治疗措施。患者价值观临床经验最佳研究证据EBMDavid Sackett 加拿大麦克马斯特大学 临床流行病学创始人Sackett DL, et al. Evidence based
3、 medicine: what it is and what it isnt. BMJ , 1996; 312:71-2. 2007年，英国医学杂志 (BMJ) 评选1840年以来最重要的医学里程 碑事件，循证医学(Evidence-based medicine, EBM) 位列第八。 公共卫生 抗生素 麻醉术 疫苗 DNA双螺旋发现 微生物理论 口服避孕药 循证医学（Evidence-based medicine，EBM） 医学影像二 循证医学产生与发展1. 全球医学文献数量层出不穷:每年发表的医学文献5000篇/每天?1500篇 /每天？95 篇/每天？生物医学杂志Medline 数据库临
4、床试验诊断试验与医务人员有限时间、精力之间矛盾！2. 疾病谱改变：8 疾病谱由单因素疾病多因素疾病 心脑血管疾病等多因素疾病成为全球首要死因。Data source: WHO The top 10 cause of death 2011 全球疾病负担 1747年，詹姆斯林德完成了历史上有文字记录 的第一个临床对照试验，研究橘子和柠檬及其它 干预方法治疗坏血病的疗效，并于1753年出版坏血病论文集 (Treatise of the Scurvy).(2) “Meta-分析”与系统评价 (System Review, SR)应用于临床研究 “将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并 随着新的临床
5、试验的出现不断更新，以便得出更 为可靠的结论”。Bradford Hill. Streptomycin in Tuberculosis. Br Med J. 1948; 1(4541):105-106. Glass, G. V . Primary, secondary, and meta-analysis of research. Educational Researcher. 1976, 5, 3-8James Lind (1716-93) 苏苏格兰兰海军军外科医生(1) 随机对照试验 (Randomized Controlled Trial, RCT) 3.临床科研方法兴起1. 循证医学与
6、经验医学的异同二 循证医学特点2. 证据： 证据是循证医学的核心。 证据三要素：分类 分级不断更新 肯定、否定、不确定的结论都需要证据。系统评价和 meta-分析队列研究病例对照研究病例系列随机、对照、 双盲试验病例报道专家意见动物研究体外研究证据分级3. 循证实践模式临床证据系统评价原始研究“4S” 证据实践指南二 、老年高血压研究进展1.1840-2000,全球人口平均预期寿命稳步上升平均每年增加3个月Oeppen J, Vaupel JW. Broken Limits to life Expectancy. Science, 2002; 296: 1029-31女男(一) 全球进入老年化
7、社会2.1950-2050年，全球老人和儿童占总人数的比例：United Nations Department of Economic and Social Affairs. Population Division. World Population Prospects. The 2004 Revision. New York: United Nations ,200565岁及以上小于5岁2006年,全球65岁 及以上老年人数 约5亿，占世界人 口数的8%。 2030年，全球老 年人数将增至10 亿，8人当中就有 1人是老年人。3.中国老年人口数目增长快速 (单位：百万) 2000年, 中国6
8、5岁及 以上人数约9000万 ，预计2050年将超 过3亿。 2000年，80岁及以 上人口数约1200万 ，预计2030年将超 过4000万。United Nations , Department of Economic and Social Affairs. Population Division. World Population Ageing 2007. New York: United Nations ,20074. 中国人口金字塔图可以清晰显示出中国人口年龄结构变化:至2050年，65岁及以上人群(蓝色线条以上)所占比例明显增加65岁及以上(二) 老年高血压研究进展 年龄：60岁
9、(1982年老年医学会提出)65岁 (2010年中国高血压防治指南最新更新) 血压：血压持续或3次非同日坐位收缩压(SBP) 140mmHg或(和)舒张压(DBP) 90mmHg。 单纯收缩期高血压(ISH)：收缩压(SBP )140mmHg，舒张压(DBP)90mmHg中国高血压防治指南修订委员会。中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志, 老年心脑血管病杂志.2011,19(8):701-43.1. 老年高血压定义 2011年4月美国心脏病学会基金会 (ACCF) / 美国心脏学 会 (AHA) 联合美国神经病学会 (AAN)、美国老年医学 会(AGS)、美国预防心脏病学会(ASPC)、
10、美国高血压学 会(ASH)、美国肾病学会(ASN)、美国黑人心脏病医师 学会(ABC) 及欧洲高血压学会 (ESH) 发布了老年高 血压专家共识 2011年中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布老 年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）2.老年高血压的临床特点 单纯收缩期高血压患病率高，脉压大：老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。 血压波动大 易发生体位性低血压：体位性低血压是指从卧位改变为直立体位 的3分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌 注的症状 晨峰高血压现象：老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表 现为夜间
11、血压下降幅度20%（超杓型）、甚至表现为夜 间血压不降反较白天升高（反杓型 并发症多：常伴发动脉粥样硬化性疾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆 等疾患 中国老年高血压治疗专家委员会。中国老年高血压治疗专家共识.中华老年心脑血管病杂志.2008,10(9): 641-9 总目标：保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。 血压目标值：收缩压150/90mmHg (若患者能够耐受可将血压 进一步降低至140/90 mmHg以下)。 高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个 体化治疗、分级达标的治疗策略。 对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在 密切观察下将血压进
12、一步降低到130/80 mmHg；对于80岁及以 上的高龄患者，建议将140/90 mmHg作为血压控制目标。 3.老年高血压治疗目标 研究设计：随机对照试验 研究对象：875例，60-80岁单一用药治疗的高血压患者(收缩压145mmHg, 舒张压 85mmHg) 干预措施：限钠或/和减轻体重 随访时间：15-36月 结局指标：尝试停用抗高血压药，临床心血管事件发生率(心梗，心绞痛，充血性心率衰竭，卒中等)非药物干预的循证证据TONE研究Whelton PK, et al. for the TONE Collaborative Research Group. Sodium reduction
13、and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). JAMA. 1998; 279(11): 839-46. 4.老年高血压的非药物治疗生活方式干预干预措施建议收缩压降低(范围)减轻体重保持正常体重(BMI 18.5-24.9)5-20 mmHg健康饮食多摄入水果、蔬菜以及低脂食物，减少饱 和脂肪摄入8-14 mmHg限钠饮食减少钠的摄入，控
14、制在2.4 g钠或6 g氯化纳 以下2-8 mmHg运动规律的有氧运动，如快走(每天至少30分钟 ，每周至少4次)4-9mmHg减少饮酒每日饮酒不超过2次(1盎司或30ml的酒精,如 24盎司啤酒, 10盎司葡萄酒, 3盎司80度威士 忌), 女性和低体重者每日饮酒不超过1次2-4mmHgThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA, 2003
15、; 289(19): 2560-72.收缩压舒张压锻炼组基线156 10 mm Hg 86 8 mm Hg3个月后151 15 mm Hg 80 6 mm Hg对照组基线153 7 mm Hg 85 8 mm Hg3个月后156 10 mm Hg 85 6 mm Hg70-79岁老人每周3次每次30分钟步行的降压效果Cononie CC, et al. Effect of exercise training on blood pressure in 70- to 79-yr-old men and women. Medicine & Science in Sports & Exercise.
16、23(4):505-511, April 1991.现有证据强调：以下辅助检查有利于高血压的诊疗 尿液分析肾脏损伤尤其是蛋白尿或微量白蛋白尿； 血液生化分析； 血脂测定 空腹血糖测定； 心电图（ECG）检查。 二维相超声心动图对于评价左室肥厚和左心室功能不全是否适 于接受附加治疗是有益的5.老年高血压的药物治疗药物治疗 老年患者的药物治疗须谨慎。 初始药物治疗应从最小剂量开始逐渐增量，根据血压 反应调整至最大耐受剂量 。 在加用新的抗高血压药物前，应检查血压检查不充分 的可能原因。老年患者一般会服用6种以上的处方药， 因此需要重点关注多药药理学、不依从性和潜在的药 物相互作用。药物治疗 受体阻滞剂对于老年高血压治疗有争议。 老年人使用利尿
