《急性肺栓塞2017》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肺栓塞2017（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、如何识别急性肺栓塞 肺栓塞(pulmonary embolism)：肺动脉或肺动 脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过 程，是许多疾病的一种严重并发症。急性肺栓塞（pulmonary embolism， PE） 是我国常见的心血管系统疾病， 是美国等西方国家常见的三大致死性心血管疾病 之一。 肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型，深静脉血栓形成(DVT) 是引起肺栓塞的主要血栓来源， 多发于下肢或者骨盆深静脉， 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，静脉血栓的发病机理 1856年Virchow指出发生静脉血栓的重 要因素： 血流的瘀滞 血管壁的损伤 高凝状态 1. 血流的瘀滞：活动受限，
2、久病卧床、下肢 静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受 历时较长的腹腔和盆腔手术。 2. 静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、 肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导 致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成 。 3. 高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、 高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口 服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVT 可为恶性肿瘤的预兆。VTE的强诱发因素 重大创伤、 外科手术、 下肢骨折、 关节置换、 脊髓损伤，临床表现-PE缺乏特异性的临床症状和 体征，易被漏诊 1.症状：PE的症状表现取决于栓子的大小、数 量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官 的基础疾病。 胸痛多
3、因远端最常见劳力性呼吸困难 PE引起的胸膜刺激所致。 咯血，提示肺梗死。 晕厥虽不常见，但有时是急性PE的唯一或首发 症状。 PE也可以完全没有症状，而突发猝死2. 体征： 呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快 (超过90次/分)、血压下降及发绀。 低血压和休克，往往提示中央型PE和/或 血液动力学储备严重降低。 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂， 三尖瓣区可闻及收缩期杂音。下肢深静脉血栓形 成的临床表现： 下肢静脉检查发现一 侧大腿或小腿周径 较对侧增加超过1 cm， Homan 氏征阳性（即 伸直患肢，将踝关 节急速背曲，可引 起腓肠肌疼痛）。 腓肠肌部位肿胀比对 侧超过 3 cm（
4、测定 部位于胫骨粗隆下 10 cm）对1880例PE患者临床表现分析 上述症状和体征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%） 胸膜性胸痛（39%） 咳嗽（23%） 胸骨后胸痛（15%） 发热（10%） 咯血（8%） 晕厥（6%） 单侧肢体疼痛（6%） 单侧肢体肿胀（24%）六、实验室检查 1动脉血气分析： 血气分析可表现为低氧血症、 低碳酸血症、 肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大 呼吸性碱中毒， 但多达40的患者动脉血氧饱和度正 常。2. 血浆D二聚体： 急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起 血浆D二聚体的水平升高。 正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。3. 心电图： 急性
5、PE的心电图表现无特异性。 可表现为SQT(即导联S波加深， 导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完 全性右束支传导阻滞。 窦性心动过速，4. 超声心动图： 直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同 时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率 低。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁 局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大， 三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常， 肺动脉干增宽等。6. CT肺动脉造影 PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损， 部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道 征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影 ； CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技
6、术 ，敏感性为83%，特异性为78%100%。下肢深静脉检查： 90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者 合并DVT。 由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操 作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中 有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢 DVT形成。诊 断 首先进行临床可能性评估， 再进行初始危险分层， 然后逐级选择检查手段以明确诊断。诊 断 1、高危患者 2、劳力性呼吸困难 3、晕厥 4、心率快、呼吸快 5、P2亢 6、下肢水肿 检查： 1、心电图 2、血气分析 3、D-二聚体 怀疑-肺动脉CT 肺栓塞的治疗 （一）一般处理： 急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。 如
7、有休克应予补液，应用升压药物 严重低氧血症、休克、心力衰竭患者及时转ICU治疗 （二）抗凝治疗 1.肝素疗法：当肝素与抗凝血酶结合时，可终止 凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解 ，中止血栓的生长及促进溶解。 肝素使用方法： 持续静脉内输液：最初肝素的冲击负荷剂量为：80 u/kg，随后维持剂量为：18u/kg/h。 *一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活 酶时间(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平 等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或 APTT 延长至对照值的1.52.5 倍所需用的肝 素剂量为所需剂量。 每4-6小时测APTT，调整肝素用量 *肝素一般连续使用57天。 *肝
8、素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、 插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内 。 2. 低分子量肝素（LMWH）：LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。 * LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清 半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的 并发症也较少。 * 低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照 体重给药。 一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测 抗Xa因子活性。 3. 维生素 K 拮抗剂： 华法令(Warfarin)首剂1520mg，次日5 10mg ，维持量为每日2.55mg。 华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸 钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2
9、.0 3.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分 子量肝素 一般口服抗凝剂需持续 6周6个月不等，如果 栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗 。 非维生素K依赖的新型口服抗凝药 近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新 型口服抗凝药用于PE或VTE急性期治疗提供了 证据， 包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙 班。溶栓治疗 溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维 蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清除 和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及纤维蛋白溶 酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制 纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。 溶栓治疗可迅速溶解血
10、栓和恢复肺组织灌注，逆转右心 衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺 血流动力学指标，提高患者早期生存率。 国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性PE患者用尿 激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+ 抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%， 显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。 本指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法 为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。 本指南推荐rt-PA用法：50100 mg持续静 脉滴注2h，体重180 mm Hg)；（ 7）严重肝功能不全； （8）感染性心内
11、膜炎；（9）活动性溃疡。 值得注意的是，对于危及生命的高危PE患者 ，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。各临床科室、各级医师 肺栓塞临床常见，易发生猝死。 医师在发现不明原因的呼吸困难、晕厥患者时高 度怀疑肺栓塞。 立即检查：血压、心率、血氧饱和度。心肺查体 实验室检查：血常规、血气分析、D-二聚体、心 电图、超声、CT肺动脉造影。 住院患者，特别是高危患者（如骨科手术后 、老年卧床、肿瘤、孕妇等）要严格按照指 南或共识要求积极预防血栓栓塞症的发生。 急诊科、120急救中心医师要时刻把肺栓塞 牢记心中，在诊疗患者时高度警惕，充分鉴 别肺栓塞的可能性。Thanks for your attention !
