肠内营养在外科中的应用

《肠内营养在外科中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠内营养在外科中的应用（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 肠内营养在外科中的应用山东省立医院 李乐平概念肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)：是将鼻饲 管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠 内,从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证病人 摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。 肠内营养的优越性 增加向肝血流 促进肠蠕动 刺激肠激素的分泌 肠道对物质的选择性吸收 肝损害发生率显著下降 有良好的肠屏障保护作用肠内营养强适应症： 当要过渡为以口喂食时，肠内营养可以用来训练 消化道以便缩短或停止静脉营养 持续7-10天经口摄食量小于每天正常需要量的50% （即使无营养不良情形出现） 当出现中度至重度营养不良而且由口摄食不足以 满足所有

2、营养之需求 当有重大应激而且伴随代谢率加速由口摄食不足 以符合营养需求，而且消化道功能正常 短肠综合症病人在应用TPN时同时配合应用肠内营 养，刺激肠道的适应 肠道瘘管的流出物与其闭合无关联时可以给予肠 道内营养肠内营养中适应症： 术后病人经口摄食无法在术后5-7天开始时 放疗化疗时，可减低其引发的肠炎 经口摄食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或肾功 能衰竭，使用特殊饮食配方可减轻肝昏迷或尿毒 症的发生肠内营养弱适应症： 手术后早期应用肠内营养可明显降低危重病人肠 通透性，降低感染率及多器官衰竭积分，但存在 潜在的肠坏死危险。 加强化疗治疗后 肠内营养禁忌症： 机械性肠梗阻 肠梗阻或肠蠕动差 急性

3、肠炎 严重胰腺炎 休克或肠出血 当预后不良，加强营养支持也无效时，或者这种 措施不被患者或其家属接受时肠内营养的途径：肠内营养支持可通过口服、经胃、经幽门后、经 空肠途径，手术或内镜行胃造口(PEG) 、空肠造 口(PEG-J)以及经肠外瘘等给药。不同途径的适应 症、禁忌症及可能出现的并发症均不同，因而临 床上应根据具体情况进行选择。1经鼻饲管适于短期（90%成功率; 主要并发症率3%，轻微并发症率17%；禁忌症：- 绝对禁忌：内窥镜下胃不透光。（no transillumination）- 相对禁忌：腹水、肥胖、静脉曲张、腹部/胃壁疾病。 Gsatrointest Endosc 2002;5

4、5:901-83. Radiologic G-J: 99%成功率; 主要并发症发生率0.5-2%， 轻微并发症发生率3-7%。4. 经皮胃镜下胃-空肠造瘘(PEG-J) 适应症：肠内营养，胃减压，30天。- PEG: 18-28 Fr- J-tube: 9-12Fr肠内营养的剂量：肠内营养支持的理想效果或希望达到的治疗终点 是指能够维持肠道的完整性，限制肠通透性，缓 解应激反应，减轻疾病的严重程度。然而临床上 要达到此目标较困难，所需目标剂量的百分比较 高，短期内常无法实现。因此有学者提出以肠内 营养提供足够的剂量和热卡能够维持肠道的完整 性作为目标。1.Lucas研究在经历标准手术的应激大鼠

5、，25%的 目标热量可以有效的维持肠完整性及阻止细菌易 位，如损伤增加则需要50%的目标热量才能达到 同样效果。2.Ziegler的研究发现，烧伤病人在达到60%的目 标能量后才能有效的维持肠道通透性，阻止肠源 性感染发生。3.Vilet前瞻性的评估ICU的重症患者累计热量平衡 与预后的关系，发现累计能量丢失与住院时间延 长、并发症、感染死亡率及机械通气时间呈正相 关。以上资料间接证实了肠内营养剂量依赖效应。肠内营养的制剂： 平衡型EN制剂整蛋白成分适用于多数病人 短肽型消化、吸收功能不良者 含膳食纤维促进肠粘膜增生，结肠营养增加肠动力 免疫增强型EN制剂：改善病人的免疫功能，降低 感染性并

6、发症发生率，缩短住院时间，改善病人的预后 其他制剂：高代谢状态、糖尿病；肾衰竭；恶性 肿瘤 粉剂、液体早期肠内营养的风险和益处 空腹时肠道血流减少； 餐后（短肽、单糖、长链脂肪酸、混合营养素） 肠系膜血流增加（通过血管扩张）达肠道全层（ 黏膜、黏膜下、肌层）,脂肪餐碳水化合物餐； 早期肠内营养可促进预后：-通过维持结构和功能(肠道屏障和免疫功能)-通过直接和间接作用(如:激素),肠道血流增加或 血管扩张。假说：肠道血流增加有利于血液动 力学不稳定的病人。动物实验 (感染性休克、出血性休克、肺损伤、烧 伤) 肠内营养 - 短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、长链脂 肪酸、碳水化合物（葡萄糖、蔗糖）- 增

7、加肠道血流（肝动脉、门静脉、肠系膜动脉、 黏膜和肝脏微循环血流）- 增加肠道动力- 肾上腺素降低肠道血流（肠系膜动脉）- 肠内营养抑制肠系膜血流下降(28% vs 52%下降)- 肠系膜动脉阻断时输注碳水化合物型肠内营养可 加重组织损害。(Kles KA JPEN 2001;25:246）人体研究: 肠内营养促进预后 (early vs late EN，EN vs PN) 早期肠内营养耐受良好; 无肠缺血、坏死; 促进胃肠道手术病人吻合口 愈合、降低感染、住院时间 和死亡率(Lewis SJ BMJ 2001;323:773) 10000例回顾分析: 肠内营养和非肠内营养 病人肠坏死发生率相似

8、 (80病人适肽类配方（高渗）用于肠功能差者 用输注泵控制输入速度：50 ml / h 100 ml / h 递增溶液浓度：12% 24（2 3天后） 适当应用止泻剂：复方苯乙哌啶 5mg tid咯哌丁酸（易蒙停）4mg tid我国EN开展较少的原因 惯性作用 TPN历史已久，方法成熟，容易驾轻就熟 理论上对EN的优越性认识不够重视程度是关键 处理好实施的初期阶段建立EN途径逐步熟练实施过程不成熟 不良反应较多 应该认识到EN是更符合生理的营养支持方式EN的实施难关在前二周 从理论上认识EN的优越性还要度过初期的不熟悉阶段 由医师主动建立EN途径复杂手术、再手术仍然提倡“空肠造口管”的应 用胃

9、肠手术、胰腺炎术中预置鼻肠管非腹部手术PEG、PEJ的应用 直接参与EN并发症的防治浓度、速度调节等如何优化肠内营养的效果1、手术后早期运用肠内营养。手术等创伤之后早期经肠营养可降低应激反应 和分解代谢程度，缩短危重病人的高代谢期，减 少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复，维 持肠道及机体免疫功能，有助于的肠道性和功能 。2、途经临床上应根据实际情况选择途经；通过胃获取 营养的患者，获取营养早，达到目标需要量速度 快；通过小肠喂养的患者，常因获取小肠途经困 难而延迟肠内营养的实施；两者在吸入性肺炎方 面无明显差别。3、剂量危重病人实施肠内营养的困难还在于肠内营养 液的剂量上，目前尚无法明确肠内营养的剂量/疗 效反应情况。肠内营养支持理想的效果或希望达 到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性、限制 肠道的通透性、缓解应激反应、减轻疾病的严重 程度。目前认为维持肠道的完整性是应用肠内营 养最有意义的临床治疗效果。4、配方经年出现了免疫增强型肠内营养制剂，它可以 改善病人的免疫功能，降低感染性并发症发生率 ，缩短住院时间，改善病人的预后。目前广泛认 为：经受大的选择性外科手术（食道切除、胃切 除、胰腺切除）、烧伤、头颅受伤和非脓毒症的 危重患者可能从使用免疫增强型制剂中获益。谢谢！