房颤抗凝-临沂2012

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1、心房颤动抗栓治疗进展内 容u 心房颤动与卒中现状u 心房颤动抗栓治疗新进展u 阿司匹林研究进展抗栓治疗中国：房颤患病大国心房颤动的流行病学老年为58高血压病40.3冠心病34.8心衰33.1风湿性瓣膜病23.9心血管分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查房颤患者的死亡率是窦性心律患者的2倍 房颤患者心功能恶化，心衰发生增加5-6倍瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中平均年发生率为5%是无房颤患者的27倍，卒中的患者有1/6为房颤病人心房颤动的危害脑卒中危险持续存在n=5070房颤导致卒中显著增加致残率Lin et al. stroke 1996卒中后（月）心房颤动脑卒中的原因心房颤动脑卒中的原因

2、非瓣膜性房颤心房血栓90%位于左心耳瓣膜性房颤左 心房血栓颈动脉溃疡型斑块斑块表面不规则，溃疡边缘回声较低 经食管超声显示主动脉斑块 左心耳血栓是房颤患者缺血性脑卒中和体循环栓塞的重要栓子来源 主动脉和颈动脉粥样斑快也是重要的栓子来源 另外25患者缘于脑血管自身病变房颤脑卒中的原因房颤脑卒中的原因卒中IschemicHemorrhagicLg. vesselSmall vesselEmbolic大脑动脉主干梗死型、分水岭更死型、腔隙性、皮层支梗死型心房颤动指南2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南 2006年心房颤动诊疗的中国专家共识2010年ESC房颤治疗指南2011年2月ACCF/A

3、HA/HRS房颤患者管理指南非瓣膜性心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012年ESC房颤治疗指南重点更新房颤管理流程图2010 ESC房颤指南华法林的应用历史二十世纪三十年代，美国Wisconsin大学的Karl Link从腐败的甜三叶草（马草）中分离出了双香豆素，家畜吃了这种物质会诱发出血性疾病是霉菌将无毒的香豆素转化成了可诱发出血的双香豆素化学家卡尔保罗林克对双香豆素进行结 构改造，于1948年得到了一种更强效的抗凝物质，并把它命名为华法林 ，1954年被批准正式用于人体Shapiro. NEJM.2003;349:1762房颤卒中和血栓栓塞的危险分层-CHADS2评分心衰： 1分高血压： 1

4、分大于75岁： 1分 2分抗凝治疗糖尿病： 1分脑卒中和TIA病史：2分AHA/ESC房颤治疗指南总分6分约60%的房颤患 者需要抗凝治疗栓塞率/年卒中风险降低 6070房颤抗栓治疗的效果 全因死亡率全因死亡率 相对风险下降相对风险下降26%26%地区北美南美西欧东东欧中东东非洲印度中国亚亚洲中心（个 ）18231922820222011患者（例 ）18021127197525368961089252019511278全球房颤 REGISTRY研究47个国家；163个中心；15174例患者= 参与的国家2011 ESCESC 2011CHADS2 2者OAC服用率有房颤史，CHADS2 2 O

5、AC* P 0.005 vs. 北美*治疗窗窄（有效与出血间剂量范围）存在众多食物和药物之间的相互作用需要剂量频繁调整剂量和监测INR起效慢，需要与注射用的抗凝药物重叠使用华法林临床应用的局限性对新型口服抗凝药物的期待抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性服用方法简单较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用不需频繁监测直接凝血酶抑制剂和因子抑制剂直接凝血酶抑制剂 西美加群 达比加群 AZD0837因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班VK抑制剂内 容u 心房颤动与卒中现状u 心房颤抗栓治疗新进展u 阿司匹林研究进展抗栓治疗新型口服抗凝 vs.华法林临床试验R

6、ELYROCKET-AFARISTOTLE入选病例18,11314,26618,201抗凝药物达比加群110/150mg Bid 利伐沙班20mg Qd阿哌沙班 5mg Bid研究设计非劣效非劣效非劣效CHADS2121主要终点卒中和体循环栓塞同RELY同RELY安全终点大出血大出血大出血NEJM2010; 363:18752011; 365: 8832011; 365:981利伐沙班：第一个口服Xa因子直接抑制剂u特异性、竞争性直接Xa因子抑制剂u抑制游离的及纤维蛋白 结合的Xa因子活性及凝血酶原酶活性u抑制凝血酶的生成u对凝血酶诱导的血小板 聚集无直接作用J Med Chem 2005;4

7、8:59005908; J Thromb Haemost 2005;3:514521; Nat Rev Drug Discov 2011;10:6175 a因子是理想的作用靶点利伐沙班可以固定剂量给药利伐沙班产品说明书利伐沙班与其他药物联用理想抗凝药物的特点临床实验汇总: 75,000利伐沙班患者参与已上市研究完成已上市研究完成已上市美国美国FDAFDA批准利伐沙班新适应证批准利伐沙班新适应证Rivaroxaban Once-daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevent

8、ion of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation 每天口服一次利伐沙班与口服调整剂量华法林在非 瓣膜性房颤发生卒中和栓 塞的预防作用比较ROCKET-AF研究CHADS22分N Engl J Med. 2011. 365(10): 883No. at risk: 利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655华法林HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)P（非劣性）:

9、75岁）这些所有房颤患者均需要抗凝治疗 u结果每日一次利伐沙班在AF合并CHF或DM患者中显示一致的疗效与安全性，与华 法林比较，不增加大出血与中度出血发生率在老年患者中（75岁）中，利伐沙班显示一致的疗效与安全性的获益。包括 与华法林比较更低的颅内出血(ICH) u意义：利伐沙班在复杂疾病状况下，同样获益利伐沙班对行复律和消融的AF患者有效u背景介绍现有指南推荐对于拟行复律和消融术的AF患者，术前术后均给予 充分的口服抗凝治疗，预防卒中和血栓栓塞事件 u结果ROCKET AF的一项在小样本人群中的事后分析结果显示，平均 随访2.1年，行心脏复律和射频消融的AF患者服用利伐沙班的安全 性和有效

10、性与服用华法林组的患者相似 u意义该亚组分析为临床医生对于行复律和消融的AF患者如何使用拜瑞 妥提供了第一手资料亚组分析为目前正在进行的探讨利伐沙班在复律和消融术时使用 的X-VERT和VENTURE AF研究提供了证据支持亚组分析小结u肾功能不全患者服用利伐沙班和华法林临床疗效及安全性终点相当 ；与华法林相比，致命性出血率更低 u在具有卒中史或TIA史的人群中，利伐沙班与华法林对比疗效和安 全性结果与总体人群一致；利伐沙班组重要器官出血、致死性出血 和颅内出血的发生率较华法林组低，未达到统计学显著性差异 u既往有MI病史患者的主要疗效及安全性终点的结果与研究的总体结 果一致；与华法林组相比，

11、利伐沙班组缺血性心血管事件发生较少 ；研究证实，对于既往有MI病史的房颤患者，利伐沙班可以替代华 法林 u每日一次的利伐沙班在AF合并CHF或DM以及老年患者中显示一致 的疗效与安全性 u心脏复律和射频消融的AF患者服用利伐沙班的安全性和有效性与服 用华法林组的患者相似新型口服抗凝药物的地位 新型口服抗凝药物的地位 新型口服抗凝剂的优势与不足 具有高特异性 药代动力学可预测 固定剂量，每日1-2次 不需监测或剂量调整 起效快 与药物和食物的相互作用小 疗效与相同或优于华法林 显著减低颅内出血 未建立常规监测方法 没有确定的治疗范围 缺乏拮抗剂 所致出血的如何处理 长期服药的安全性未知 价格昂贵

12、内 容u 心房颤动与卒中现状u 心房颤抗栓治疗新进展u 阿司匹林研究进展抗栓治疗ASPREE ASPirin in Reducing Events in the ElderlySILENCE Silent Infarction Longitudinal Evaluation on New Cerebrovascular EventsASCEND A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes JPPP Japanese Primary Prevention Project with Aspirin in elderly patients with on

13、e or more risk factors of vascular eventsARRIVE - EU/GLOBAL Primary Prevention trial阿司匹林的研究ASPIRE： Aspirin for the prevent recurrent venous thromboembolismWARFASA WARFarin and ASA: Aspirin after 6 months of oral anticoagulants for the prevention of recurrent VTE and CV events in patients with idiopa

14、thic VTEASPIRE研究u 首次发发作的静脉血栓栓塞（VTE）患者需要首先给给予肝素治疗疗，接着给给予数月华华法林或一种新型抗凝剂剂治疗疗。此后如何治疗疗之前存在争论论 u ASPIRE研究的目的是首次发发作的静脉血栓栓塞患者停用抗凝剂剂后，每天给给予100mg的阿司匹林是否能预预防静脉血栓的复发发u 这项这项 研究于20032011年从5个国家的56家医院招募了822例成人患者，将其随机分为为安慰剂组剂组 和阿司匹林组组。约约半数患者为为男性 56%的患者曾发发生近端深静脉血栓事件，29%曾发发生肺栓塞，14%兼有这这两种事件史ASPIRE研究背景(N. Engl. J. Med.

15、2012 Nov. 4 5个国家的56家医院招募了822例成人患者u一级终级终 点：深静脉血栓复发发、致死或非致死性肺栓塞u二级终级终 点：主要心血管事件，包括深静脉血栓复发发、心肌梗死、卒中、心血管死亡临临床净获净获 益：深静脉血栓复发发、心肌梗死、卒中、心血管死亡、主要（致死）出血和所有原因死亡u出血：主要出血和临临床相关非主要出血（不符合主要出血标标准，导导致药药物中断治疗疗的出血）研究终点ASPIRE研究结果：一级终点主要心血管事件和临床净获益ASPIRE研究结果：二级终点uWARFASA研究是一项项多中心、双盲、安慰剂对剂对 照研究，在有首次不明原因VTE且已完成618个月口服抗凝治疗疗的患者中开展。402例在患者被随机分配服用阿司匹林100 mg/d或安慰剂剂治疗疗2年u主要有效性终终点是VTE复发发，主要安全性终终点严严重出血u结结果：组间组间 在以下方面无差异：平均年龄龄62岁岁， 60为为男性，体重指数，99为为白种人，索引事件深静脉血栓形成（DVT）约约60和肺栓塞（PE）40，华华法林治疗疗持续续时间时间 （55为为1年，35为为6个月）华法林和阿司匹林研究（WARF