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1、妊娠合并病毒性感染及母婴阻断xx妇幼保健院概述l妊娠合并病毒性肝炎是产科常见传染病，乙肝 最常见，妊娠合并病毒性肝炎是孕产妇主要死 亡原因之一，发生率是非孕妊娠6倍，而暴发 性肝炎是非孕妇女的66倍。妊娠期肝脏生理变化肝组织学：除肝糖原有会增加，肝脏体积，组织结构，血流量无明显改变。肝 功 能：可出轻度异常，分娩后迅速恢复。血清蛋白：妊娠期血液稀释，血清总蛋白约半数低于60g/L，主要为白蛋白低。 血清胆固醇、脂类：孕4月始升高、孕8月达高峰， 50%达到6.5 mmol/L，血清总总脂质质，蛋白增加。血清总胆红素： 少数轻度升高。血清转氨酶： 少数晚期升高。血硷性磷酸酶： 轻度升高，晚期达非
2、孕2倍凝血功能： 纤维蛋白原较非孕增加50%，凝血因子、增加，凝血酶原时间正常。妊娠对病毒性肝炎的影响孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗较多；胎儿代谢和解毒主要依赖母体肝脏完成；易感病毒肝炎，也易使原有病情加重；或合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿。病毒性肝炎对妊娠影响母体：急性肝炎发生于妊娠早期，可加重妊娠反应，急性肝炎生于妊娠晚期，妊高征发生率上升达30%。妊高征引起子宫，胎盘严重缺血：激活凝血系统 ，产后出血，DIC，死亡率高18.3%。肝炎病毒形成免疫附合物重症肝炎妊娠早期发病，胎儿畸形率增高2倍妊娠晚期发病，早产率，围产儿死亡率明显增高早 产 率由 5%-10% 升至 29%，黄肝早
3、产率 40%-90%，可能与肝病时对甾体激素灭活能力减少，子宫对催产毒敏高性增高所致。围产儿死亡率较正常高2-4倍母婴传播HAV（甲型）不通过胎盘，经粪便，口腔传播感染后终身免疫HBV（乙型）HbsAg、HbcAg、HbeAg多途径传播、注射、输血，生活接触，垂直传播，可通过胎盘屏障/产道吸入，粘膜破损感染，产后哺乳。宫内传播：9-36%；产时传播：40-60%；产后感染：10-15%HCV（丙型）母婴传播比率4-10%诊断较非孕期诊断困难，尤期在妊娠晚期病 史：与病毒肝炎密切接触史，或输血，注射血液制品史甲肝潜伏期 2-7W 起病突然，2-3W恢复。乙肝潜伏期 1-5M 起病缓缓慢，3-5M
4、恢复，易迁延。l不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状，部分出现畏寒， 发热，黄疸，皮肤一过性搔痒，妊娠早，中期可触及肝肿大，肝 区触痛l血清病原学检测转氨酶增高或降低(肝坏死严重）血清病原学检测异常血清胆红素尿胆红素阳性B超和MRI妊娠合并重型肝炎妊娠晚期多见，黄疸迅速加重特 点：消化道症状严重黄疸迅速加深，血清胆红素大于171umol/l肝脏进行性缩小中毒性鼓肠，腹水不同程度肝性脑病凝血功能障碍（DIC）病毒抗体抗原异常意义HbsAg 目前感染HBVHbeAg HBV急性感染期，传染性较强抗HAV-IgM HAV急性感染期抗HAV-IgG HAV感染后长期或终生存在抗Hbe-IgM 病毒
5、复制阶段，HBV感染期抗HBs 曾感染HBV，产生保护性抗体抗Hbe HBV感染恢复期，传染性较低。鉴别诊断妊娠剧吐：代谢性酸中毒 肝功能损害，GPT轻度升高， 尿酮体阳性肝炎病毒抗原系统统（） 妊高症l多脏器缺血缺 O2，功能障碍 50%；子痫 66% 肝出血，40% 肝坏死；肝功损害，AST、ALT、胆红素升高；HELLP综合征（血小板减少、肝酶升高、胆红素升高、溶血）高血压压，水肿肿，蛋白尿，妊娠结结束迅速恢复妊娠期胆汁淤积症（ICP）妊娠中晚期出现搔痒分布于四肢；黄疸率15-60%，分娩后2W内消失，再次妊娠复发肝功能轻度损害，ALT、AST升高；血清胆红素 升高，胆汁酸升高；妊娠期药
6、物肝损害损害肝细胞药物：巴比妥、氯丙嗪、红霉素、 异烟肼、三氯乙烯、利福平；无肝炎接触史；起病较重GPT 并黄疸，皮疹，停药后可恢复。妊娠期急性脂肪肝l初产妇居多，孕晚期，进展快，急性肝功能衰 竭，凶险。l肝炎标志物阴性l腹痛l尿酸升高，胆酶分离处理原则加强营养，补充高蛋白、低脂，高维生素，足量碳水化合物保肝治疗，避免应用损害肝功药物预防感染，严格消毒，广谱抗生素。防治产产后出血，加缩宫缩缩宫缩 及早补补充凝血因子。重型肝炎1、保肝治疗补充大剂量维生素B、C、K，促进凝血酶原合成，促进肝C再生。促进肝C代谢，ATP，辅酶A和细胞色素C。纠正低蛋白血症，新鲜血，血浆，白蛋白。促进肝细胞再生，胰高
7、血糖素1mg，胰岛素10u。 (10%GS 500ml/日 2-3w）降低高胆红红素血症，门门冬氨酸钾镁钾镁 ，400ml+ 10%Gs100缓缓滴2、预防及治疗肝昏迷四低：低蛋白血症，低血糖，低血钾，低凝血因子。三高：高血氮，高血胺，高芳香类氨基酸，形成假神经介质。限制蛋白质的摄入，每日0.5g/kg。热卡每日维生素在7434 KJ以上。降低血氨，改善脑脑功能：谷氨酸/精氨酸25-50g/日，复方支链链氨基酸250ml/每日1-2次。 3、预防，治疗DIC合并DIC需用肝素治疗应注意补充新鲜血液或抗凝血酶原；肝素剂量宜小不宜大，可是用25mg静滴，根据凝血功能，病情变化调整剂量；临产临产 期
8、间间和产产后12h内不宜使用肝素。产科处理1、妊娠期：早 期 积极治疗肝炎，待病情好转，人工流产。 中 晚 期 补充维生素保肝，防治妊高征。病情继续进继续进 展，终终止妊娠，引产产或手术术。2、分娩期：准备充足的血源，宫口开全产钳或胎吸助产防止产道裂伤，胎盘残留宫缩剂使用，减少产后出血。剖宫产快速结束分娩，减轻肝脏负担。临产临产 和手术术前，4h停用肝素。 产褥期：广谱抗生素，控制感染（先锋，氨苄）保护肝肾功能，以防演变成慢肝。不宜哺乳，回奶可用生麦芽，芒硝。避免接触传传染，新生儿隔离4W以上，并按时时接种乙肝疫苗。母婴阻断l甲肝：孕妇接触甲肝患者，1周内肌注丙球2- 3ml。新生儿出生后及生
9、后一周注射丙球。急 性期禁止哺乳。l丙肝：无特异免疫方法新生儿乙型肝炎免疫预防要点1孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，说明 已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗一HBs阳 性，对乙型肝炎有免疫力。 2孕妇HBsAg阴性：新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫 苗，即出生24 h内、1个月和6个月分别接种1针；不必再注射 HBIG。 3孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12 h内，肌内注射1针HBIG；同时 按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。孕期注射无保护作用 。4HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇 HBeAg阴性还是阳性，
10、均可行母乳喂养。5分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率6早产儿：出生体质量2000 g时，无需特别处理。体质量2000 g 时，待体质量达到2000 g后注射第一针疫苗，然后间隔12个月 后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性，早产儿健康 状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病， 待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性，无论早产儿身体状况 如何，12 h内肌内注射1针HBIG，间隔34周后需再注射1次；出 生24 h内、34周、23个月、67个月分别行疫苗注射，并随 访。7其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接 触，
11、就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。8HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：712个月时，检测乙型肝炎血 清学标志物。若HBsAg阴性，抗一HBs阳性，预防成功，有抵抗 力；若HBsAg阴性，抗HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫 苗方案；若HBsAg阳性，预防失败，成慢性感染者。9HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率：HBeAg阴 性时，无需抗病毒；HBeAg阳性时，是否应抗HBV治疗尚无定论 ，需严格的多中心对照研究。谢谢！试题l1.乙肝传播主要经过哪个途径：lA.宫内感染 B.产时传播 C产后感染l2.乙肝母婴阻断方案lA.0.1.6方案 B1.2.3方案 C.0.2.3方案l3.新生儿乙肝免疫球蛋白注射时间lA. 24小时 B.48小时 C.24小时内l4.乙肝母婴传播途径lA.宫内传播 B.产时传播 C.产后传播l5.重型肝炎诊断要点：lA.黄疸迅速加深 B.凝血功能障碍 C.肝缩小 D.肝性脑病 E.肝肾综合征
