《TCI和TIVA(2012-4-19)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《TCI和TIVA(2012-4-19)（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、TIVA和TCI复旦大学附属中山医院麻醉科李 敏麻醉的发展历史最早应用于临床的是吸入麻醉药和吸入麻醉技术。早期，吸入麻醉药常被用于社交和娱乐场所，用于增加舞会的气氛。麻醉的历史回顾n吸入麻醉药nEther（乙醚）n1846年10月16日n地点：MGHn人物nMortonnWarrennAbbott世界首次公开演示的麻醉吸入全麻药药物名称合成年份使用年份乙 醚15401846笑 气17721842安氟醚1961970异氟醚19651979七氟醚19681990地氟醚59 661988吸入麻醉药到达脑之前需越过的屏障吸入麻醉的缺点1.诱导过程时间长2.诱导阶段可出现兴奋期.部分吸入麻醉药刺激呼吸道
2、，引起咳嗽和呼吸道分泌物增加4.苏醒过程可出现躁动及恶心5.需要复杂的给药装置静脉麻醉药物和静脉麻醉技术n20世纪0年代开始，静脉麻醉药问世，此后麻醉辅助药也应用于临床，静脉麻醉得到发展n静脉麻醉（Intravenous anesthetics）n巴比妥类：硫喷妥钠n非巴比妥类：Propofol, Etomidate, Benzodiazpam等n肌肉松弛药（Muscle relaxants）n麻醉性镇痛药（Opioid）常用静脉全麻药项 目硫喷妥钠依托咪酯咪达唑仑丙泊酚起用年份194197219761977起效 (秒) 015 450 9015 45作用时间5 10 1210 05 10术后
3、恶心呕吐10 20%0 40%8 10%1 %理想的静脉麻醉药具备的条件1.溶液稳定2.注射部位无痛，对组织无损伤.组胺释放少4.起效迅速，在催眠同时具有镇痛作用5.代谢迅速而完全，且代谢产物无药理活性6.人体存在对该药物有效的清除或（和）再分布机制7.对循环和呼吸功能影响小8.停药后药理作用迅速消除，意识完全恢复9.麻醉后不良反应少（恶心、呕吐、谵妄、头痛）历史从静脉麻醉到 TCI时间发明项目发明者1665在狗身上作静脉诱导Christopher Wren (England)1845发明中空的针头Francis Rynd (Ireland)1855发明注射器Alexander Wood (S
4、cotland)1872静脉注射水合氯醛Pierre-Cyprien Or (France)1900sLuer syringe/connector历史从静脉麻醉到 TCI190s 静脉穿刺输注1960s 药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案1980s 计算机控制静脉输注系统198Schuttler Schwilden首次提到TCI概念1986 丙泊酚上市1990Kenny White发展了TCI理论1996 Diprifusor 上市，TCI泵上市（Graseby 500、Fresenius Master TCI、 ALARIS IVAC TIVA TCI）21th 带有TCI功能的静脉麻醉工作
5、站（Fresenius Base Primea）全身麻醉的基本要求n意识全部抑制n抑制伤害性刺激所导致的应激反应n提供良好的肌松效果n减轻手术后疼痛因此，需要联合使用全身麻醉药、麻醉性镇痛药和肌肉 松弛药全静脉麻醉（TIVA）n静脉麻醉已从早期的全麻诱导发展到全静脉麻醉n用一种或几种药物，注入静脉足够的剂量产生全身麻醉的方法，称为全静脉麻醉(Total Intravenous Anesthesia,TIVA)n发展基础是短效静脉全麻药、镇痛药、肌松药TIVA的优缺点优 点 缺 点起效迅速给小儿注射有一定的困难患者舒适，乐于接受麻醉维持需要个体化给药无需复杂的给药装置大剂量或重复给药可以导致 苏
6、醒延迟给药过量可出现明显的生理 扰乱如何实施完美的TIVA1.良好TIVA的标准n满足全身麻醉的基本要求；符合“理想的麻醉状态”的标准n麻醉结束后病人苏醒迅速且过程平稳；病人无烦躁和躁动；术后病人无痛；无其它并发症（如高血压、恶心、呕吐、谵妄和头痛等不良反应）2.实施TIVA对麻醉医生的要求n熟悉各种静脉麻醉药的药效和药代动力学原则n理论联系实际，注意用药的个体化静脉全麻药给药方法1.单次静脉注射2.重复静脉注射.持续静脉输注n按一定量和速度以微量泵静脉持续输入n目标浓度控制静脉输注（target-controlled infusion,TCI）n快速输入一定量药物，使之迅速“充满”中央室，随
7、后计算药物在房室间的分布、代谢和消除量，并通过与计算机相连的注射泵补充之，以维持需要的血药浓度药物峰效应分布容积Vpeak effect (L)达峰效应时间 (min) 丙泊酚242.0芬太尼75.6阿芬太尼5.91.4苏芬太尼895.6瑞芬太尼171.6单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间符合持续静脉注射的药物应具备的条件1.治疗指数大，治疗窗较宽2.在治疗范围内无“饱和效应”，即无“封顶现象”.停药后药物的效应迅速消失4.药物的清除迅速，半衰期短符合以上条件的代表性药物 Propofol, Remifentanil ,Alfentanil 等丙泊酚的药理学特征适合持续静脉输注1.高脂溶
8、性、高代谢率 2.起效快.作用时间短暂且可预期4.恢复迅速、清醒良好5.不良反应少6.药物分布符合三室模型 00.5 1510抗癫痫作用抗呕吐作用抗瘙痒作用镇静作用麻醉作用丙泊酚的血药浓度（g/ml）丙泊酚的量效关系示意图TCI的定义n静脉麻醉靶控输注（Target-Controlled Infusion,TCI）是以群体药代药效动力学为指导，在计算机的辅助下指导个体用药，通过直接控制血浆、效应位浓度于期望值，从而控制及调节麻醉深度的用药方法为什么使用 TCI基本出发点使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单 TCI发展的理论基础n静脉麻醉药的n药物动力学pharmacoki
9、neticsn药效学pharmacodynamicsn新的药品pharmaceuticn药代动力学和计算机技术的发展和应用n按体重给药n静脉恒速给药n按血药浓度给药与药效改变同向n按药物作用部位浓度给药与药效更一致药代动力学概念n吸收n分布n消除n排除n半衰期n表观分布容积n转运速率n血药浓度静脉麻醉药物在体内的过程1.分布（Distribution）n药物进入体内后即向全身分布，在血液与各组织器官之间达到动态平衡，可分为一室模型、二室模型和三室模型2.消除（Elimination）n多数药物由肝脏代谢后其代谢产物经肾脏排出。消除方式有零级动力学和一级动力学两种方式药物在血浆内的分布（水箱模型
10、）三室模型的水箱模式图药物的速率常数和半衰期n速率常数（Rate constant）用字母k表示，指单位时间内某房室中药物被清除的百分比n半衰期一般指血浆半衰期，即血浆药物浓度降低一半所需要的时间。n半衰期为一常数，与初始浓度无关n半衰期分类n分布半衰期t1/2n清除半衰期t1/2药物消除半衰期半衰期数量 药物剩余（%） 药物排除（% ）0 100 01 50 502 25 75 12.5 87.54 6.25 9.755 .1 96.87 半衰期的临床意义n描述药物的消除。单次给药后经过4 5个半衰期，血药浓度降低94 97%n持续静脉恒量输注时，血药浓度持续上升。药物进入体内速度与清除速度
11、达到平衡，此时的血药浓度水平为坪值，即稳态血药浓度（Cpss）。一般持续静脉输注4 5个半衰期后，血浆药物浓度可达到Cpss的94 97%持续输注时量相关半衰期理论n长期以来，人们习惯于以药物清除半衰期(t1/2)来预测持续输注后的苏醒时间n1991年，Shafer发现停止持续输注后药物浓度的下降速度与持续输注的时间有关n1992年，Hughes在前者的基础上提出持续输注时量相关半衰期（Context - Sensitive Half Time; CSHT）的概念持续输注时量相关半衰期n指停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的时间 n随药物输注持续时间的延长而增大 n在多房室模型时
12、能很好地描述停药后机体对药物的处置速度常用麻醉性镇痛药CSHT药名t1/2 （min）CSHT（min）1 hr hr8 hr阿芬太尼11105560芬太尼46225105280苏芬太尼577202545常用静脉麻醉药的CSHT药物名称CSHT（min）1 min1 hr hr丙泊酚21015咪达唑仑20050硫喷妥钠575100t1/2和CSHT之间的关系n不同持续输注时间，CSHT不同n输注持续时间越长，CSHT越长nt1/2和CSHT之间无固定关系nCSHT不同于它们各自的t1/2效应部位浓度效应部位药物浓度不等于血浆药物浓度，效应部位浓度无法测定，只能引出Keo和tkeo概念药物的作用
13、部位n血液不是药物的作用部位。药物的作用部位被称为“效应室”，也被称为“生物相”或“效应位”n临床常观察到药物的作用常发生滞后现象，即药物的血浆浓度达到峰浓度时，药物的效应并未达到最大n常数Ke0是效应室药物清除的速率常数nt1/2Ke0 = 0.69/ke0，是血浆和效应室药物浓度平衡达一半的时间nt1/2Ke0短的药物作用起效快t1/2Ke0 = 10mint1/2Ke0 = 5mint1/2Ke0 = 1mint1/2Ke0对效应室浓度改变的影响TIVA和TCI的药代动力学基础 n目标浓度控制（TCI）系统由计算机根据药物的药代动力学模型和相应的参数计算和控制输注速度,其指导思想源自Kr
14、uger-Thiemer提出的BET方案n输注速度 = 负荷量(Bolus) + 消除(Elimination)+转运(Transfer)n八十年代后期Boberts提出的10 8 6方案即是此种给药方法的雏形10 mg/kg/hr8 mg/kg/hr6 mg/kg/hrTCI的类型n按照目标浓度n血浆药物浓度为目标药物浓度n效应室药物浓度为目标药物浓度n按照调节和控制方式n开环TCIn闭环TCI以血浆药物浓度为目标浓度控制输注n负荷剂量(Loading dose)nLD = V1 Ctn维持剂量Q(t)nQ(t) = LD(K10+K12e-K21t+K1e-K1t)以血浆浓度为目标浓度控制
15、输注的特点n血浆浓度迅速上升至设定值n效应室浓度上升相对缓慢n所需效应产生滞后n诱导和维持平稳n术后恢复迅速n适用于老年、体弱、心功能较差的患者以效应室药物浓度为目标浓度控制输注n其负荷剂量略有不同nLD = CtVd(peak effect) nVd(peak effect)为效应室峰浓度时的分布容积,它大于V1,小于VssnVd(peak effect) = V1 Cp(initial)/Cp(peak effect)以效应室为目标浓度控制输注的特点n效应室浓度迅速达到设定值n血浆浓度产生明显的超射n迅速产生预期的中枢效应n诱导时间短，预见性强n血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制n适用于年轻、体壮、心功能良好的患者效应室目标浓度控制输注与血浆浓度 为目标浓度控制输注的比较TCI系统的组成部分VcV2V1药代动力学模型 的种类 病人身高
