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1、输液安全与配置中心建设mengds*1医院药学共同主题临床药学共同课题合理用药共同话题三素一汤抗生素维生素激 素大输液药师厨师Date2n输液使用现状n输液发展历程n输液合理使用n输液反应判别n配置中心发展n配置中心建设n配置中心管理n配置中心未来Date3输液剂的基本概念输液剂输液剂 指葡萄糖注射液、氯化钠注射液等通过静脉输入人体循环系统的制剂，因体积多在50ml以上，俗称大输液(大容量注射剂）。 输液剂根据其在水中的分散状态可分为离子形式存在的电解质液（如NaCl）和以分子形式存在的非电解质液（如葡萄糖）；根据其粒子直径大小可分为晶体液（1nm）和胶体掖(1-100nm)。Date4输液使
2、用现状n输液使用随意n输液用量过大n不当使用严重n输液反应频发输液剂安慰剂佐 料替罪羊输液剂输液剂Date5加入静脉输液中的药物英国 45% 澳大利亚 63% 美国 76% 中国 90%+资料每年全国有250万人因药物不良反应而住院 每年有19万人死于吃错药!20002006年；输液反应相关 报道280篇，涉及病例2万余例； 估计仅占实际发生数量的20%沿海地区输液量 1.5袋/人/天 重庆地区输液量 3.6袋/人/天Date6输液剂的发展历程第一代输液系统第二代输液系统第三代输液系统全开放系统 （中国：二十世纪 80年代前）半开放系统全封闭系统 （中国：1998年起）Date7输液剂的发展历
3、程1628年 Willian Harvey提出血液循环理论.1656年 Sir Christopher以鸟羽毛茎管为穿刺针,开始了 人类历史上第一次静脉药物注射.1665年 Richard Lower 开始在动物之间输血.1667年 John Baptiste Denis 将羊血输给人导致死亡 Date8输液剂的发展历程1831年 ThomasLatta 将灭菌的低渗盐水输给患者 治疗霍乱获得成功.18741892年 不同浓度NaCl溶液问世,并在治疗糖 尿病昏迷中取得疗效1907年 John Jansky 确定了人的血型1910年 SydneyRinger研制出林格液Date9输液剂的发展历
4、程1911年 葡萄糖液问世1920年 脂肪输液剂问世1923年 在蒸馏水中发现热原1931年 商品输液剂面世1932年 乳酸林格掖研制成功 Date10输液剂的发展历程1950年 百特开发软袋输液;脂肪乳研制成功.1967年 中心静脉营养疗法确立.1983年 国家GMP实施,对输液剂的生产提出严格要求.2002年 国家限制玻璃瓶装输液剂非丁基橡胶塞的使 用.20s”后 推广非PVC软袋的使用 Date11玻璃输液瓶存在较多缺陷，但部分 玻璃瓶输液的不可替代性玻璃瓶如悬挂超过48小时，有9%的输液被污染，时间越长，空气 质量越差，危险性越大。玻璃输液包装细微破损不易检出，释出离子改变PH值，易碎
5、、 存储和废物处理费高。冲洗用生理盐水玻璃瓶20%甘露醇玻璃瓶紫杉醇配制玻璃瓶Date12输液合理使用输液应考虑的因素 ：体液平衡酸碱平衡电解质平衡病理状态输液剂药物溶媒性输液治疗性输液剂维持性输液剂补充性输液剂输液在512大地震中 发挥了重要作用Date13正常人每日水的摄入和排出量摄入（ml）排出（ml）饮水 10001300食物水 700900代谢水 300合计 20002500尿量 10001500皮肤蒸发 500呼吸蒸发 350粪便水 15020002500体液平衡Date14细胞内液（2/3）细胞外液（1/3）体液占体重的60%K+HPO42组织间液2/3细胞外液血管内液1/3Na
6、+K+Ca+Mg+ClHCO3HPO42白蛋白离子平衡Date15酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺肾组织细胞骨通过改变CO2的排出量调节血浆 碳酸浓度通过排酸（H或固定酸）及重吸 收碱 （HCO3 ）进行调节通过Na+ H K+ HCa3(PO4)2 Ca2+PO 43-HH Na Ca2+ AC HCO3酸碱平衡正常人血pH为7.357.45PaCO2正常值为3346(40)mmHgDate16n稀释性酸中毒：除NaHCO3注射液外，其他输液PH均低于7，而 细胞外液PH值为7.4，因此当大剂量快速输液时可 产生一定程度的酸中毒；原有酸中毒的患者也可因 输液而加重酸中毒。一般输液1L以上时需补充
7、5% NaHCO3 4060ml。与输液有关常见疾病酸中毒其他原因：HCO3-丢失过多、缺氧、休克、严重肝疾患 、糖尿病、饥饿、长期高热；水杨酸中毒、含氯的成酸性药物 摄入过多 、肾功能不全；高血钾:引起反常性碱性尿。Date17与输液有关常见疾病碱中毒 原因：1.H+丢失经胃丢失:胃液抽吸,幽 门梗阻；经肾丢失。2.HCO3-过量负荷 3.H+向细胞内移动 盐水反应性碱中毒见于胃失H+过多及应用利尿剂时,有效循环血 量,影响肾排HCO3-的能力，致碱中毒,给予等张或1/2张NaCl扩容, 补充Cl-能促进过多的HCO3-排出，纠正碱中毒。盐水抵抗性碱中毒见于醛固酮增多症、Cushing征及严
8、重低钾 血症，补充生理盐水无治疗效果。Date18与输液有关常见疾病高容量性低钠血症 水中毒(1)特点：过多的低渗性液体在体内潴留造成。细胞内外液容 量均增多，血Na+130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L (2)原因和机制:(3)对机体的影响:水摄入过多 水排出减少血液稀释、细胞内水肿、CNS症状、 尿钠减少、尿比重降低急性肾衰竭 而又输液不当水中毒Date19与输液有关常见疾病n稀释性低血钾当输入大量不含钾的液体时，钾随尿排出（每 排尿1L，细胞外液平均丢失钾20mmol）导致低 血钾。因此在大量输液时应于不含钾的制剂中加 入4mmol的钾。 钾的排泄： 肾脏 90% 肠道 10
9、%（受醛固酮调节） 汗液 多吃多排 少吃少排3050 mmol/d 不吃也排5 10 mmol/d低钾血症（hypokalemia ）血清钾浓度3.5mmol/LDate20与输液有关常见疾病高钾血症（Hyperkalemia ）原因（1）肾排K+减少：如肾衰、醛固酮减少等；（2）细胞内K+外移：如酸中毒、溶血、严重外伤等；（3）钾摄入增加：如静脉输钾过快，输入大量库存血。血清钾浓度5.5mmol/L给患者补钾时应进行电解质检验分析!给予含钾制剂均可导致血清钾升高。如：青霉素V钾、门冬氨 酸钾镁、复合磷酸二氢钾、酒石酸锑钾等。!Date21稀释性低蛋白血症大量输入晶体液可造成血浆胶体渗透压明显
10、降低 ，造成水肿。一般患者全日输液量不宜超过2500ml ，大量快速输液时也应输注代血浆制剂（31）。低蛋白血症： 25g/L与输液有关常见疾病Date22细菌污染反应 热原反应 不溶性微粒污染反应 空气栓塞 气胸 局部感染 静脉炎 心率失常 高血糖 急性肺水肿输液反应输液引起的或与输液相关的不良反应的总称为输液不良反应，习称输液反应。 ADRAFR静脉输注药物引起的不良反应输液 并发症Date23AFR热原反应热原样反应过敏反应细菌污染反应热原反应 4070%热原样反应 510%过敏反应 1020%细菌污染 510%Date24热原多型核白细胞 其他细胞内源性热原视丘 体温调解中枢5-羟色胺
11、升高发热Date25输液反应判别过敏反应胸闷、呼吸急促、心慌、血压降低、面色苍白 、虚汗、寒战、紫疳、呕吐、神情恍惚、昏迷输液起始的数分钟内一般不拌有发热和血象升高现象胸闷、呼吸急促、心慌；寒战、紫疳、昏迷内毒素反应输液过半至输液完毕后数小时内发生可致高热、双峰热、血压升高、白细胞降低Date26输液反应判别症状与热原反应类似 热原样反应输液过半至输液完毕后数小时内发生低热；输液内毒素检查为阴性细菌污染反应症状与热原反应类似；可导致败血症输液过半至输液完毕后数小时内发生高热；白细胞检查升高Date27药物热1、原无发热者，27天逐渐发热，3天内达39 以上2、发热者经治疗后恢复正常，23天后又
12、逐日升高 3、感染性疾病经抗生素治疗后体温不降反升单纯型仅发热无合并症状，脉搏缓慢。停药4872小时降至正常混合型发热、寒战、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结肿大、肝肾 功能损害、粒细胞减少、再障、皮疹、剥脱性皮炎。创伤或手术患者血液被机体吸收所致的吸收热一般在2-3天出现。体 温在38左右，一般不高于39，多在5-14天后恢复。出血吸收热Date28药物因素 1、大输液：近几年国家推行了GMP尤其是软袋输液的推广 减少了因大输液质量不合格而发生的热原反应。若同一批 次连续发生则应引起重视。散在发生的输液反应多因在贮 存、搬运、使用中发生破损而导致污染所致。 2、添加药物：添加药物质量不合格指药品
13、严重污染、含有不溶性杂质 或高致敏物质。抗生素粉针剂、中药注射剂、生物制剂诱发输液反 应的几率较高。添加药物剂量过大随意增加药物剂量将增加输液反应的 发生几率，有报道称该类输液反应的比例为10%添加药物配伍变化包括溶媒选择和药物的相互作用引发输液反应的因素Date293、热原累加多种药物联合用药时，各药分别检测合格，但 联合混溶于同一输液瓶后则不合格4、微粒累加各国药典对100ml以上的大容量注射剂中的微粒数均有严格的限量要求,而对小容量注射剂及粉针剂未做规定。在临床应用中,药物配伍后输液中不溶性微粒数往往大大增加,中草药注射剂和粉针剂尤甚。Date30器材因素 1、输液器材包括注射器、输液器
14、和过滤器等。2、不同病区、不同操作者、输注不同药物，某一时段内 连续发生反应，应考虑输液器材质量问题3、输液器材不合格的主要表现是：异物、微粒、热原污 染、大分子降解物质。Date31操作因素1、配液、输液环境 未建立净化条件的治疗室，无法杜绝药品的污染 夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被微生物污染 而引发输液反应，以气候炎热的7、8月份发生较多 气候寒冷季节输入的药液与人体温差较大，刺激血管引 起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高，尤其对高龄 患者及伴有冠心病、高血压、脑梗塞或体质较弱者更甚， 使该类患者对内毒素更敏感而引发输液反应。Date322、配制程序 实验 将川芎嗪注射液、维生
15、素C注射液分别抽取加入 5%葡萄糖注射液中，微粒检测合格。将川芎嗪注射液与维生素C注射液置于同一注射器再 加入5%葡萄糖注射液中则输液剂微粒超过药典的限量规 定而不能使用。 静滴含K、Ca、Mg等离子的药物时滴速过快可引起患者 不适或病情恶化。 滴速过快可引发毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。 静脉给药人体内毒素阈值为 5EU/kg/h，细菌内毒检测合 格的产品，静脉滴注速度过快，单位时间内进入内的内毒 素因短时冲击累积超过个体耐受阈值，体质弱敏感患者仍 可能引发输液反应。3、输液速度Date33患者因素 1、疾病： 输液前有上呼吸道感染、咽炎等疾病输液后出现 体温升高。有可能为病情发展变化所致。 发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，输 液也可使反应发生率偏高 脑血管系统疾病可能会增加机体对细菌内毒素的 敏感性。 脑梗塞患者对Na+较敏感，静脉输注时不宜选用含 Na+的输液。Date342、患者年龄老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，细菌内毒素敏 感性高，输液反应发生率比例偏高。资料对150
