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1、L/O/G/O下肢动脉血栓患者的护理查房永州市第一人民医院心内科许 萍一、责任护士许萍汇报病情 22床，蒋方云，老年男性，74岁，因胸闷、气促 4年加重并失语、左侧肢体活动障碍半天于7月20 日平车入住七病区。 体查：T：36.1；P：78次 /分；R：26次/分，BP：85/50mmHg，SPO2 96%。神清，急性危重病容，消瘦体质，呼之不 应答，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径 约2mm。唇稍发绀，痰不能咳出，颈静脉稍充盈 ，双肺可闻及湿啰音以及痰鸣音。 病程记录 心界向左下扩大，心率89次/分，律不齐，心音 强弱不等，心尖区可闻及3/6级SM期吹风样杂 音。腹软，剑突下压痛，无反跳
2、痛，双下肢无 凹陷性水肿。左侧肢体肌力0级，肌张力减弱； 右侧肢体能自主运动，肌张力正常。既往有冠 心病、心力衰竭、慢性支气管炎、腰椎间盘突 出症、慢性胃炎病史多年。 病程记录入院后辅助检查： 1、实验室检查： D-二聚体:0.70mg/L （0.00.3 mg/L） 提示血管内血栓事件 ； 尿酸:684.0umol/L（150430umol/L）提示存在高尿酸血症 ； 高敏肌钙蛋白T:0.027ng/ml （00.014ng/ml ）,提示心肌缺 血损伤； N-端脑利钠肽前体:4090pg/ml （0300pg/ml）提示心衰； 血气分析： pCO2(T):51.9mmHg （35-45mm
3、Hg）； pO2(T):54.0mmHg （93-98mmHg）。 痰涂片示上皮细胞:10-25个/LP, 白细胞:25个/LP, G+球菌:+, G-杆菌:+, 提示细菌感染。病程记录 2、心电图：房颤心律，心肌缺血明显 3、心脏彩超：冠心病声像，左房、左室大，主 动脉瓣退行性改变，二尖瓣、三尖瓣返流；主 动脉瓣、肺动脉瓣返流，左心衰 EF 21% 4、头颅CT及胸部CT检查：右侧额颞叶大片 状低密度影，考虑脑梗死，脑萎缩；老年 肺并感染，支气管扩张可能；纵膈淋巴结肿 大；心脏增大，主动脉壁钙化；双侧胸膜 增厚。 5、头颅MRI：右侧额、颞、顶叶大面积脑梗病程记录 入院诊断： 1、冠心病 慢
4、性冠脉病 心脏扩大 心律失常 心功能级 2、 脑梗塞 3 、社区获得性肺炎 4、 慢性支气管炎 5 、腰椎间盘突出症 6 、慢性胃炎 7 、高尿酸血症病程记录 入院后医嘱予以扩冠、护心、抗心衰、护脑、抗血小板 聚集、稳定斑块、抗凝、抑酸护胃、抗感染、止咳、化 痰，加强营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡等对症 治疗；告病危，测神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼 吸、血压、血氧饱和度Q1H，BS Q4H，保持呼吸道通 畅，心电监护，留置胃管，卧气垫床。 7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛，血运 差，足背动脉未扪及搏动，右侧肢体能自主运动，肌力 检查不合作，肌张力正常。下肢血管彩超示右侧股动
5、脉 腘动脉低回声填充，血栓不排除，双下肢动脉硬化并斑 块形成。病程记录7月25日复查实验室检查： 肝功能示直接胆红素:14.55umol/L, 白蛋白:35.40g/L, 白球比 :1.12, 谷丙转氨酶:60.0U/L, 谷草转氨酶:166.0U/L, 总胆汁酸 :11.3umol/L, 提示肝功能损害。 肾功能示尿素:10.00mmol/L, 尿酸:461.0umol/l,提示高尿酸。 降钙素原:0.408ng/ml,提示感染。 电解质示钾:3.47mmol/L, 氯:97.8mmol/L, 提示低钾低氯血症。 C反应蛋白:54.78mg/L,提示炎症活动。 乳酸:5.13mmol/L,提
6、示无氧代谢所致。 血气分析： 二氧化碳分压:34.4mmHg , pO2(T):106.0mmHg 。 血常规示白细胞:13.08109/L, 淋巴细胞数:0.6109/L, 提示感染 。病程记录 7月26日患者右下肢皮肤较左侧苍白，皮温低 ，趾端及小腿外侧皮肤发绀，范围较前增宽， 颜色加深，右下肢静息状态及活动时疼痛，血 运差，足背动脉未扪及搏动。 7月28日患者家属因医疗费用问题协商后签字 转出，于10：00转入七病区。病程记录 患者目前病情： 神志清楚，精神较差，可间断性断断续续说话 ，但吐词不清，喂少许水，未见呛咳，不能伸 舌，咳嗽反射差，咳嗽、咳痰，痰呈黄色，痰 多，痰液不能咳出、有
7、发热，最高体温39， 钾结果：3.27mmol/L，右侧肢体能活动，右下 肢疼痛，皮温低，足底及小腿皮肤发绀，颜色 加深，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显 的分界线，血运差，足背及腘动脉未扪及搏动 ，双下肢轻度凹陷性水肿。二、床旁查看患者，护理体查 ，与患者进行交流。三、责任护士汇报护理问题及护 理措施： 1、护理问题 （1）潜在并发症：猝死、压疮、右下肢坏疽， 败血症 （2）疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关 （3）清理呼吸道无效：与患者痰液粘稠、咳嗽 无力有关 （4）自理缺陷：与偏瘫、下肢动脉供血不足致 躯体活动障碍有关三、责任护士汇报护理问题及护 理措施： 2、护理措施： （1）备抢救车与
8、抢救药品于床旁，加强巡视病房，严 密观察病情的变化，遵医嘱用药，并观察用药后的反应 。 （2）严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸 、血压、血氧饱和度及尿量的变化，向家属讲解病情的 危重性。 （3）加强营养的摄入，给予营养配方鼻饲，补充电 解质的摄入，维持水电解质平衡；保持口腔清洁，每 天口腔护理2次，同时观察口腔黏膜情况及有无口腔异 味；卧气垫床，使用翻身垫及体位垫，保持气垫床的 舒适度，床单位整洁、干燥、无渣屑，做好大小便护理 。三、责任护士汇报护理问题及护 理措施： （4）严密观察右侧肢体温度的改变，股动脉栓塞， 约在大腿中部；腘动脉栓塞者，约在小腿中部；观察 肢体周径，下肢动脉搏
9、动和感觉运动功能的情况；观 察下肢皮肤组织坏死，每班做好标识，翻身时一人轻抬 下肢一手固定足底，另一手托住膝关节，对于坏死部位 用生理盐水清洗后用络合碘纱布覆盖患处，每日2次， 必要时进行手术截肢术。 （5）绝对卧床休息，取头高脚低位，患肢体位低于 心脏15度角，便于血液灌注下肢，从而减轻患肢缺血 引起的疼痛；做足背伸屈动作，勿揉捏；注意肢体 保暖，穿宽松的袜子，避免外伤；局部禁止热敷、冷 敷，避免穿刺；疼痛剧烈者，遵医嘱合理使用镇痛药 缓解症状；加护床栏，防坠床跌倒。三、责任护士汇报护理问题及护 理措施： （6）抬高床头15-20度，观察患者咳嗽情况，痰液颜 色、性质和量，予定时翻身拍背，雾
10、化吸入后机械排痰 以促进痰液排出，无效时用负压吸引器吸痰；严格执行 无菌操作。 （7）心理护理：多与病人沟通了解内心情感反应， 针对原因给予心理护理减轻疼痛，给予解释、安慰病 人，分散其注意力，与家属沟通多关心病人，多探视 病人，树立战胜疾病的信心向病人及家属做好相关疾 病知识宣教。 （8）康复指导：早期康复治疗进行肢体被动或主动运 动以防关节挛缩和肌肉萎缩等，康复期的治疗：综合各 种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、吞咽功能训 练。 三、责任护士汇报护理问题及护 理措施： 附：下肢深静脉栓塞的发病原因：血流缓慢、 血液高凝状态、静脉壁损伤下肢深静脉血栓的 症状：肿胀、疼痛、浅静脉怒张。 下
11、肢深静脉血栓护理：绝对卧床休息，患肢制 动，抬高患肢使之高于心脏水平2030cm促进 静脉血液回流。禁止热敷和按摩患肢或做剧烈 运动，正确使用弹力绷带，每天测量双下肢同 一部位的周径，观察肿胀消退情况、皮肤温度 、颜色、足动脉搏动情况。四、动脉血栓的相关知识讲座心内科副主任刘建宏副主任医师五、各科室护理专家讨论 和修订护理计划六、护士长提问 1、动脉栓塞的概念 2、动脉栓塞最易好发的部位 3、动脉栓塞临床表现“5P” 4、动脉栓塞的高危人群七、查房总结谢谢大家的莅临与指导！概念 动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上 形成的。由于动脉中血流速度高，所以即 使凝血过程被激活，在局部也不能积蓄足 够
12、的凝血酶，只有在动脉粥样硬化斑块破 溃、内皮细胞受到损伤时才会使血小板黏 附、聚集，造成管腔狭窄，使得局部积蓄 有效浓度的凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原 转变成纤维蛋白而形成血栓。 下肢动脉血栓的概述 下肢出现血栓后就会出现下肢的缺血性病 变。实际上下肢缺血性病变并不一定是血 栓。还有一种长期慢性的动脉硬化闭塞症 ，血管里产生了一个动脉粥样硬化斑块， 最后逐渐就把下肢血管堵住。 发病因素 1、血管源性动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质形成的栓塞。 2、医源性 ：心脏人工瓣膜转换和人造血管移植 、安置心 脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置 导管 3、心源性 ：栓塞来自心脏病者占94%
13、，其中77%伴有心房颤动、心肌梗塞、房颤、充血性心力衰竭和室壁动脉瘤约占60%，风湿性心脏病占20% 家族史糖尿病年龄（男性45岁，女性55岁 ）吸烟、酗酒 肥胖运动少生活不规律过度紧张（工作、生活压力大 ）饮食不健康危险因素临床症状1.疼痛：为最早出现的症状2、感觉异常和运动障碍：自觉肢体麻木，有针刺样感；下肢运动麻 痹，活动无力，可出现足下垂。3.皮色苍白：动脉栓塞后，由于组织缺血，皮肤乳头下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液留存，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久发生坏死呈紫黑4.皮温降低：皮肤温度明显降低，越远降低越明显，而且界限清楚。5.动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉
14、处常有压痛，其远端脉搏搏动减弱 或消失，栓塞肢体严重缺血4-6小时，即可发生坏死。高发人群 1.中老年人。 2.高血压、高血脂、高（血液）粘度、高烟 瘾的人。 3.冠心病、发作心梗的人、房颤的人、动脉 粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓 塞人群。辅助检查下肢动脉的彩色多普勒（首选）彩色超声(彩超) 数字减影血管造影技术(DSA)实验室检查踝肱指数的应用踝/肱指数0.3且踝部血压低于30mmHg(4kPa)。节段性测压包括膝下、 膝上和高位大腿，如邻近平面的血压相差30mmHg，提示近端闭塞。 并发症 急性动脉栓塞的并发症，多发生在严重缺 血的肢体做动脉重建(包括取栓和旁路术)后 ，主要是缺血
15、再灌注损伤。患肢出现明显 肿胀，并可能伴有骨筋膜室综合征表现。 并发症的全身表现包括代谢性酸中毒、高 血钾症、心肺功能不全、急性肾功能衰竭 等。预后 急性动脉栓塞的病死率为5%32%，截肢率为 4%31%。截肢率主要受缺血时间长短的影响， 有报道病程超过48h，栓塞部位在腘动脉近侧和 锁骨下动脉者，截肢率可达50%左右；病死率则 与患者本身合并的内科疾病密切相关。导致患者 死亡的常见原因为心脏合并症、肺功能不全(包括 肺梗死或肺炎)、肾功能衰竭、多发性或再发血栓 栓塞等，肢体缺血时间在612h，病死率约19% ，救肢率93%；缺血时间为1248h者，病死率 高达31%以上，救肢率为78%。 治疗方法1、一般处理： 戒烟、低盐 低胆固醇饮食、控制血糖、控制 血压、肢体锻炼、患肢保暖 2、药物治疗： 血管扩张剂和抑制血小板凝集药 物、抗生素、溶栓药物、止痛药 3、创面处理：防继发感染 4、高压氧疗 5、功能锻炼 1、取栓术 2、球囊导管取栓术非手术治疗手术治疗手术治疗禁忌证 近期有重要器官严重病变者，如心绞痛 、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜 施行手术治疗药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段 药物治疗是无手术机会患者的唯一治疗方药物治疗是无手术机会患者的唯一治疗方 法，同时也是手术治疗的必要支持和补充法，同时也是手术治疗的必要支持和补充 。特殊药物治疗包
