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1、 疾病查房主查科室 妇产科返返 回回退退 出出妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征返返 回回今天我们对妇产科1例G2P1G33+4W双活胎、中度妊高征、轻度贫血的患者 进行全院性护理查房，目的是组织大家共同学习本病的有关知识，完善护理 措施，提高护理质量。今天的护理查房也是根据护理部年初制定的每季度组 织一次全院性护理查房的计划内容。今天的查房内容二、双胎妊娠的护理二、双胎妊娠的护理一、病史汇报一、病史汇报三、妊娠高征的护理三、妊娠高征的护理退退 出出病史病史患者胡某，21岁，因“停经8月余，水肿2个月，阵发性腹 痛11小时”于2011年8月15日5时5分步行入院，T 36.5P 96次/分 R
2、9次/分 BP 144/92mmHg，双下肢水肿+，宫高 38cm，腹围107cm，胎位LOA/ROA 胎心 136次/分、140次/分， 宫缩持续30秒 间隔4分钟 强度弱 双下肢浮肿+ 肛查宫口开2cm ，先露棘上3cm 少量阴道流水色清。WBC 6.8109/L RBC3.61012/L HGB 82g/L PLT 203109/L 尿常规PRO+ ， B超提示：晚孕双活胎。入院诊断： G2P1G38W双活胎、疤痕子 宫、子痫前期、轻度贫血。入院后给予吸O2，胎心监护，监测BP，解痉降压镇静等治疗，即刻准备行剖宫产术。 返返 回回退退 出出病史病史返返 回回腰硬麻下行剖宫产术于6:40平
3、车回病房。术中出血300ml P96次/分 BP157/87mmHg R19次/分 宫底脐平 质硬 露量少 留置尿管通畅 自 觉无头晕眼花症状 ，心电监护 7:40 BP171104mmHg遵医瞩于硝苯地平20mg口服。 10:55BP163102mmHg P117次/分 R29次/分 ，宫底脐平 ，恶露 量少， 产妇突然烦躁不安，发生抽搐，持续1分钟，随后神智不清 ，口吐泡沫，四肢躁 动。 立即汇报医生。予去枕平卧头偏向一侧 。吸氧5L/分，上下臼齿间放开口器，吸痰（ 吸出白色泡沫样痰 1ml);开放静脉通路 。遵医嘱予安定针10mg静脉推注，急诊血气分 析，安置静室 ，避免声光刺激 ；医嘱
4、予特级护理 、病危、 禁食、 记录出入量。退退 出出病史病史11:00仍有躁动不安 使用眼罩约束带，静滴甘露醇、冬眠灵，静注硫酸镁， 产妇进入嗜睡状态，跌倒危险因子评8分。子宫质地硬，宫底脐平，阴道出 血少量。 8月16号（术后第1天）10:00 产妇意识转清醒 ，能自行翻身，肛门排气恢 复，改一级护理 ，记录尿量。 8月17号（术后第2天）停记尿量，改二级护理， 软食， 停尿管小便自解。 8月18号（术后第3天) 无头晕、眼花等自觉症状，双下肢浮肿+，测 BP110/79mmHg。 8月19号（术后第4天）停测血压及硝苯地平口服 双下肢浮肿+ 血常规示血 红蛋白89g/L， 予琥珀酸亚铁口服
5、 ， 8月20号(术后第6天）宫底脐下3指， 质硬 ，切口敷料干， 下肢浮肿+ ，双 乳有乳汁分泌，予结账出院 。返返 回回退退 出出多胎妊娠多胎妊娠病因病因近年来，由于促排卵药物的应用后，多胎妊娠的发生率明显上升，就目前所知， 多胎妊娠胎儿数目可达28个，以双胎最常见。双胎妊娠有双卵双胎及单卵双胎两 种。 （1）双卵双胎为两个卵子分别受精而成，约占双卵双胎的2/3，两个受精卵有各 自的遗传基因，故两个胎儿性别、血型可相同或不相同，其容貌相似程度与一般 兄弟姐妹一样，两者有自己的胎盘、绒毛膜、羊膜，血液循环不通。双卵双胎与 种族、遗传、胎次、促排卵药物的应用有关。 （2）单卵双胎是一个受精卵分
6、裂成两个胎儿，约占双胎的1/3。两个胎儿有相同 的遗传基因，故两个胎儿的性别、血型、神经类型均相同。单卵双胎原因不明， 其发生与种族、遗传、年龄、胎次无关。单卵双胎的胎盘根据受精卵分裂的时间 不同有三种情况： 双羊膜、双绒毛膜胎盘-分裂在受精后72小时内，约占30%； 双羊膜、单绒毛膜胎盘分裂在受精48天之间，约占68%； 单羊膜、单绒 毛膜胎盘分裂在受精后813天，约占1%，两个胎儿在一个羊膜腔内。 双胎妊娠孕产妇并发症增多，围产儿及新生儿并发症也增多，属于高危妊娠范围 ， 返返 回回退退 出出双胎妊娠常见的并发症有： 贫血； 流产； 早产； 双胎输血综合征； 羊水过多； 胎儿宫内生长迟缓；
7、 胎儿宫内死亡； 妊高征； 难产； 胎盘早剥和前置胎盘等返返 回回退退 出出妊娠期贫血的诊断标准妊娠期贫血的诊断标准由于双胎妊娠孕妇的心排血量比非孕期高出60%，比单胎妊娠 高出15%，要供应两个胎儿生长发育所需的热卡比非孕期至少 增加2510.4kJ，所以更容易发生贫血。由于妊娠期血液稀释， 孕妇贫血的诊断标准相对降低，当RBC计数3.51012/L, HGB100g/L，或红细胞压积0.30时才诊断为贫血。 临床上诊断标准： HGB 80100g/L为轻度贫血； HGB 5080g/L为中度贫血； HGB 50g/L为重度贫血。 返返 回回退退 出出妊高征的分类有近40%的双胎妊娠孕妇并发
8、妊高征，今天我们讨论的病例 亦合并有重度妊高征-产后子痫。妊高征分为轻、中、重度妊高征三类，轻度妊高征是指 BP130/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻度 蛋白尿及水肿；中度妊高征是指BP140/100mmHg但 160/110mmHg，尿蛋白（+）或24小时尿蛋白定量0.5g，可 伴有水肿；重度妊高征是指BP160/110mmHg或尿蛋白（ +），或24小时尿蛋白定量5g，伴有水肿。重度妊高征 又分为先兆子痫和子痫两种，先兆子痫为上述征候伴有头痛、 眼花、胸闷、恶心、上腹不适或呕吐等自觉症状；子痫是指在 先兆子痫的基础上有抽搐或昏迷者。 返返 回回退退 出出护理问题和
9、护理措施护理问题和护理措施我们了解了双胎妊娠、妊高征、贫血的诊断标准，下面请责任护士谈谈该病人的护理问题和护理措施。 主要问题：有窒息或受伤的危险：与抽搐有关 急抢措施：将病人平卧，头偏向一侧，并解开衣扣；正确使用 压舌板，防止舌咬伤；保持呼吸道通畅，吸氧；床栏保护，使 用约束带，眼罩；专人护理，安置静室；遵医嘱使用镇静解痉 药物；与家属有效沟通。返返 回回退退 出出该病人的其他护理问题有： 体液过多：水肿：与下腔静脉受增大的子宫压迫，使血液回 流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。 活动无耐力：与贫血 导致的疲劳有关。 恐惧和焦虑：与现实或设想的对胎儿及自 身健康的威胁有关。 知识缺乏：缺乏双胎
10、妊娠、妊高征、贫 血的相关知识。 有新生儿窒息的危险：与妊高征、胎盘功能 减退有关。 有药物中毒的危险：与较长时间使用硫酸镁解痉 降压有关。 有感染的危险：与贫血导致机体抵抗力下降有关 。 有胎儿受伤的危险：与双胎、妊高征、贫血导致胎儿发育 迟缓、甚至早产、死胎有关。 返返 回回退退 出出护理措施：护理措施： 返返 回回（1）创造安静、清洁的休息环境，避免各种不良刺激，嘱孕妇卧床休息，减少活动；体位改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。在休息 或睡眠时以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位，但要避免平卧位， 其目的是解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘的循环。 （2）嘱孕妇精神
11、放松，心情愉快，评估孕妇的心理状态，鼓励她诉说心理的不悦，评估孕妇的言语和行为，采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和 恐惧，各种检查和操作之前向孕妇解释、提供指导，告知全过程及注意事项 。 （3）严密观察和动态监测胎心音变化，及早发现胎儿宫内窘迫并及时处理 。 （4）给予氧气吸入，以增加胎儿的血氧供应；产前做好抢救新生儿的准备。 （5）帮助孕妇完成角色转换，接受成为二个孩子母亲的事实，加强观察，及时发现异常。退退 出出护理措施：护理措施：（6）产后严密监测生命体征，并随时观察和询问产妇有无头晕、头痛、目 眩等自觉症状出现。 （7）监测体重的变化，记录24小时出入量。 （8）使用硫酸镁治疗时要明
12、确其使用方法、毒性反应及注意事项。在用药 前及用药过程中要认真检查膝反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量 每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，并随时备好10%葡萄糖 酸钙以便出现毒性作用时及时予以解毒。 （9）做好会阴护理，嘱孕妇勤换内衣裤，保持会阴清洁，避免上行感染。 （10）指导产妇重视从饮食中摄取营养，进食高热量、高维生素、高蛋白质 ，含铁丰富的食物如：瘦肉、动物肝脏、蛋类、绿叶蔬菜、海带、红枣 等，提高机体抵抗力。做好哺乳的指导。返返 回回退退 出出护理问题和护理措施的补充护理问题和护理措施的补充 妊娠期、产褥期贫血常予口服葡萄糖酸亚铁糖浆等铁剂纠正贫血，口服 铁剂
13、的护理要点为： （1）铁剂对胃粘膜有刺激性，常见有恶心、呕吐、金属异味等副作用， 因此应于饭后服用。 （2）口服液体铁剂时，病人要使用吸管，避免染黑牙齿。 （3）服铁剂时忌同饮茶和牛奶，但可同时服用VitC促进铁剂的吸收。 （4）服用铁剂期间大便会变黑，这是铁剂造成的，应向患者及家属说明 以消除其顾虑。 （5）嘱病人按时服药，若有不适感应及时告诉医护人员，便于调整药量或更换制剂。 返返 回回退退 出出护理问题和护理措施的补充护理问题和护理措施的补充 临床上常用硫酸镁治疗妊高症，其主要作用机制是解痉，发 挥作用的主要是镁离子，正常孕妇血清镁离子浓度为0.75- 1mmol/L，治疗有效浓度为2-
14、3.5mmol/L，若浓度超过 5mmol/L即可发生镁中毒。 如何识别镁中毒，出现中毒反应 又怎么处理呢？ 首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退， 呼吸困难，复视，语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚 至呼吸，心跳停止，危及生命。 一旦出现中毒反应，立即静 脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。 返返 回回退退 出出双胎妊娠剖宫产的指征返返 回回双胎妊娠尤其是经产妇，双胎均为头 位，或一头一臀第一个胎儿为头位者 ，多能经阴道分娩。但双胎分娩时出 现的的异常比单胎分娩时要多。常见 的异常分娩有胎位异常等。因此我们 作为助产士要严密观察及时处理产程 ，掌握剖宫产指征，避免盲目阴道试 产导
15、致子宫破裂或胎儿宫内死亡发生 ，双胎剖宫产有明确的指征。胎膜早破、脐带脱垂产程延长、胎位异常双胎胎头交锁或嵌顿产后出血及感染退退 出出胎盘早剥双胎妊娠剖宫产的指征（1） 胎位异常双胎的第一胎为臀位或横位。 （2） 重度妊高征，胎龄34W，促胎肺成熟后不具备引 产条件者。 （3） 双胎儿体重均在2500g以上者。 （4） 原发性或继发性宫缩乏力经纠正，产程无进展者。 （5） 疤痕子宫 （6） 胎儿窘迫，不能很快经阴道分娩者。 （7） 联体双胎等胎儿畸形。 返返 回回退退 出出双胎妊娠阴道分娩的处理双胎妊娠围产儿死亡率能否下降，除加强围产期保健、防治各 种并发症的发生外，最关键取决于分娩方式的选择和处理。 双胎妊娠决定阴道分娩首先要看胎方位，尤其是第一个胎儿方 位，如为头先露，可以考虑阴道分娩。一般如果是头/头，两胎 儿体重均2500g，没有发生其它并发症或两头相碰的可能性， 阴道分娩是最理想的途径。其次是孕周，如果孕周33W即使 胎位异常仍可考虑阴道分娩，因剖宫产胎儿成活率和阴道分娩 无明显差异，如果决定阴道分娩应注意以下问题： 返返 回回退退 出出（1）尽量做到有计划分娩，如发生意外，便于抢救，备血，做好输血 准备，保留静脉通道，备好氧气，胎心监护，有条件者B超监测第二个胎儿 位置。 （2）注意子宫收缩情况，如发生宫缩乏力，可给予0.5%缩宫素静滴， 安定10mg静脉
