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1、慢性肾衰竭 基础知识学习广东省中医院大院肾内科 卢富华主要内容如何诊断？与急性肾衰竭鉴别要点。慢性肾衰竭的加重因素有哪些？ ACEI或ARB药物在慢性肾衰竭中怎样应用？ 优质低蛋白饮食如何具体实施？酮酸制剂的作用。 什么是肾性高血压?肾性高血压如何控制？ 什么是慢性肾衰竭的MBD？如何防治？ 慢性肾衰竭贫血如何治疗？ 慢性肾衰竭的透析指征：择期指征和紧急指征。 中医药如何治疗慢性肾衰竭？综合疗法的运用。慢性肾衰竭的诊断* 诊断* 与急性肾衰竭的鉴别* 加重因素* 那些原发疾病可以积极治疗慢性肾衰竭的诊断* CKD的定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾 脏损伤病史3个月），包括GFR正
2、常和不正常的病理损伤、 血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的 GFR下降（GFR 140mmHg或DBP90mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患 者，尿白蛋白排泄130mmHg或DBP80mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患 者，尿白蛋白排泄30mg/24hr(或相当水平)时，采用降压药物治疗，血压维持在 SBP130mmHg且DBP80mmHg；*2013年 ESH/ESC动脉高血压管理指南：所有患者的SBP30g/L或Hct 8%或Hb/Hct 超 过目标值，减少剂量25%维持剂量约为诱导期的2/3 维持期Hb浓度每月改变 10g/L，增加或减少剂量25% 每月Hb增长1
3、0g/L，除外 其它原因，增加剂量25% 每月Hb增长20g/L，减少 剂量25%50%，但不得停用 推荐根据患者Hb浓度、Hb 变化速度、目前ESA剂量和临 床情况调节剂量 需下调Hb浓度时，建议减 少ESA剂量而非停用ESA促红细胞生成素的应用* rHuEPO反应低下2007KDOQI2010中国专家共识2011KDIGO体内铁储备充分情况下， 静脉给予450IU/Kg/w或皮 下注射300IU/Kg/w的 rHuEPO 46 个月，不能 达到或维持靶目标值皮下注射rHuEPO达到 300IU/Kg/w (20000IU/w) 或静脉注射rHuEPO达到 500IU/Kg/w (30000
4、IU/w) 治疗4个月后， Hb仍不能 达到或维持靶目标值若给予根据体重计算的合 适剂量治疗一个月后，Hb 浓度与基线相比未增加铁剂的使用*用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关 症状）与治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）* 建议没有应用ESA情况下需提升Hb浓度，且TSAT30%，并且铁蛋白500ng/ml的成 人CKD贫血患者：未使用铁剂或ESA治疗的患者，尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝 试口服铁剂1-3月*建议需提升Hb浓度或降低ESA剂量，且TSAT 30% ，且铁蛋白5 00ng/ml 的贫血 CKD患者：使用ESA治疗未补充铁剂
5、患者尝试静脉铁剂治疗 ，非透析患者尝试口服铁 剂1-3月*需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治疗的方式根据 ：缺铁的严重度；静脉通 路情况；先前对口服铁剂治疗的反应；先前口服或静脉铁剂治疗的副作用；病人主诉 和费用。铁剂的使用 随后的CKD患者铁剂治疗需根据 ：近期铁剂治疗后Hb的反应、体内 铁状态检测（TSTA和铁蛋白）、Hb浓度、ESA治疗的反应和剂量、 各参数的变化趋势、患者的临床情况。 儿童患者 铁蛋白100ng/ml未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁 剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗 。 已接受ESA而未接受铁剂治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血
6、透患者推荐静脉铁剂）治疗，以维持铁蛋白100ng/ml。铁剂的使用(中国专家共识)* (1)在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出 血、炎性反应等）、血红蛋白水平、ESA使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。*(2)CKD贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗*SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况， 高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。铁剂的使用量* 常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁/日；静脉铁剂 初始疗程约1g。* ESA治疗时，至少每三个月评估
7、铁状态(TSAT和铁蛋白)一次，包括已接 受铁剂治疗的患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。*初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内 铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。 铁剂使用的注意事项*初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者60分钟，同时需有复 苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。*当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。*任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应：初次使用时应注意严格按照说明书使用。*尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕。*铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质，铁剂过量会导致
8、抗感染能力受损。CKD-MBD* 2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会(KDIGO)的倡议下，在马德里召 开了肾性骨营养不良的定义、评价、分类研讨会。*建议将以往的肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)及肾性骨病(renal bone disease)定义的范畴扩大，称其为CKD矿物质和骨异常(CKD-mineral and bone disorders，CKD-MBD)。*新定义：CKD导致矿物质和骨代谢异常的全身性疾病，包括血钙、血磷、PTH 或维生素D的代谢异常；骨转化、矿化、体积、生长或强度的异常；血管或其他 软组织的钙化三种病变之一或者不同的组合。 CKD-M
9、BD的诊断* CKD-MBD是一种全身性的矿物质和骨代谢紊乱，包括以下一种或多种表现 即可明确诊断：* 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常* 骨转运、骨矿化、骨含量及骨强度的异常*血管或其他软组织钙化。* 其主要的评估指标应该包括：甲状旁腺素(iPTH)、钙(游离钙或结合钙)、 磷、骨特异性碱性磷酸酶、碳酸氢盐及软组织钙化的影像学检查.血钙、血磷的目标范围各指南间的比较 *钙：1mg/dl=0.25mmol/L，即1mmol/L=4mg/dl；磷：1mg/dl=0.3229mmol/L，即1mmol/L=3.1mg/dl。 PTH水平的目标范围各指南间的比较 CKD-MBD的治疗*降低高血磷和维
10、持血钙在正常水平：重点在降磷。 通过饮食的调整限制磷的摄入； 通过肠道磷结合剂的应用限制磷的吸收； 透析患者还可通过改变透析的方式和时间来增强磷的清除。*异常PTH水平的治疗：继发性甲状旁腺功能亢进症 包括口服钙盐和升高透析液中的钙离子浓度，从而升高血清钙离子水平，给予维 生素D、骨化三醇及其类似物； 甲状旁腺切除术； 给予钙敏感受体激动剂(单独或联合其他药物)。*对PTH水平的过度抑制可导致骨转换的降低及动力缺失性的骨病。*高PTH治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和CKD-MBD的其他情况。 慢性肾衰竭的治疗（替代治疗）* 血液透析* 腹膜透析* 肾移植* 透析指征：择期透析指征、紧急透析
11、指征择期透析* 慢性肾衰竭病人透析治疗的目的是维持生命。透析开始过早或过晚对病人均 不利。*目前多主张当肌酐清除率降低到10ml/min（正常值80120ml/min）左右时，才开始维持血液透析。*血尿素氮大于28.5mmol/L(80mg/dl),血肌酐大于707mol/L(8mg/dl),有明显的代 谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考标准。 *肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良 ；并发周围神经病变；红细胞容积在15以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。 择期透析
12、指征*顽固性高血压，药物治疗效果不好*水钠潴留，心功能不全*SCr 8-12 mg/dl or BUN 80-100 mg/dl*高钾血症*消化道症状重 *神经系统症状*出血倾向 *严重贫血，EPO治疗效果不好，Hct6.5mmol/L；* 水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；* 代谢性酸中毒pH7.2；* 并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状(如神志恍惚， 嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等)。 慢性肾衰竭的治疗（中医治疗）* 正虚 脾肾气虚-治法：益气健脾补肾-方药：香砂六君子汤合六味地黄汤或健脾补肾方。 脾肾阳虚-治法：温补脾肾-方药：实脾饮合肾气丸加减 肝肾阴虚-治法：滋补肝肾-方药：六味地黄汤合二至丸加减 气阴两虚-治法：益气养阴补肾-方药：参芪地黄汤加减 阴阳两虚-治法：阴阳双补-方药：肾气丸合二至丸加减慢性肾衰竭的治疗（中医治疗）* 标实 湿浊证：加入芳香和胃泻浊中药，藿香、佩兰、木香、 砂仁、法半夏。 水气证：全身浮肿，可加用行气利水中药，如大腹皮、泽泻、猪苓、石苇、茯苓皮。 血瘀证：可加用桃仁、 红花、 当归、 田三七、益母草、蒲黄。 浊毒证：可加大黄等。 湿热证：可加石苇、土茯苓等。慢性肾衰竭的治疗（中医治疗）* 中医特色疗法* 结肠透析：普通灌肠、全结肠透析* 药浴* 中成药慢性肾衰竭的治疗* 慢病管理* 运动* 心理* 饮食
