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1、NCCN临床实践指南直肠癌 Version 2.2015张泽高重要的更新内容REC-3 FOLFOX、CapeOX 作为优选方案。REC-4 临床状况：“T3，N0 或任何T， N 1-2” 和 “局部不可切除 或 医学上不适合手术”合并，下列治疗 优于根治术：化疗：FOLFOX 优选或CapeOX 优选、5-FU/LV 、卡培他滨，然后再化放疗（卡培他滨 +RT 优选 、）输注 5-FU+RT 优选、静脉 5-FU/LV+RT。REC-6：化疗、放化疗、手术治疗之后的辅助治疗选择增加FOLFOX +西妥昔单抗 作为治疗选择的注释”t”增加了： “FOLFOX +西妥昔单抗 用于潜在可治愈的肝
2、脏转移患者，数 据是冲突的” 注释r修改为：“肿瘤决定基因RAS（KRAS/NRAS）中RAS（ KRAS 外显子2和非外显子2，和NRAF）以及BRAF（如果 RAS没有突变，检测BRAF）” 本句意思：以前只检测RAS，只有在RAS没有突变时检测BRAF， 现在可直接加测BRAF。联合检测RAS和BRAF突变在REC-A 5 -6也提及REC-A 4，术前行放化疗的患者要检测12个淋巴结有困难。 REC-E 1，FOLFOX+西妥昔单抗（KRAS/NRAS野生型 only）可作为初始治疗的选择 。 REC-E 3 FOLFOXIRI + 贝伐单抗：推荐级别由2B跟换为2A。 REC-E 5
3、删除脚注：“FOLFOXIRI加生物治疗数据不成熟” REC-E 6 FOLFOX+西妥昔单抗 增加参考 REC-E 8 伊立替康的剂量增加：伊立替康 180mg/.FOLFOXIRI增加注释：美国人不能耐受欧洲人5-FU的剂量，故美国患者用 FOLFOX和FOLFOXIRI时5-FU的量需要慎重考虑带蒂息肉 或无蒂息肉 （腺癌） 有癌侵润病例检查 结肠镜检查 标记癌侵润的息肉 边界（肠镜检查 时或2周内需要 手术）单个标本，完整切 除的组织学较好的 边界清的（T1 only）不完整的标本或 边界不清的标本 或组织学不好的癌侵润的 带蒂息肉癌侵润的 不带蒂息肉观察观察 或初治 REC-3初治和
4、 辅助治疗 REC-3直肠癌术 前评估活检 病理 肠镜 胸腹盆CT 内镜超声或盆腔MRI 造口治疗师术前标记指导 PET-CT不作为常规检查。T1-2，N0T3，N0 或 Tany,N1-2T4和或局部不可切除 或医学不适合手术患者有综合治疗禁忌症任何TN,M1 可切除转移任何TN,M1不可切除转移 或不适合手术REC-3REC-4REC-4REC-5REC-6REC-7临床T1，N0， 如果合适 经肛切除T1，N x有高危因素 或T2，NxT1，N x切阴性缘经腹切除病理T1-2，N0，M0 观察T分期基于超声内镜或核磁高危因素：阳性切缘、淋巴管受侵、分化差的肿瘤或sm3侵润T3，N0 或T
5、 any,N1-2 或T4局部可或不 可切除 或医学不适合手术放化疗卡培他滨加放疗5-FU加放疗 先给5-FU/LV加放疗或化疗经腹根治术有手术禁忌症的晚期直肠癌化疗放化疗经腹根治术有手术禁忌症的n不管手术病理结果如何，接受了术前治疗的患者都需要行术后治疗T3-4,N0 或T any,N1-2 综合治疗 禁忌症的经腹根治术 重新考虑： FOLFOX 优选或CapeOX 优选或5-FU/LV 或卡培他滨， 然后再化放疗（卡培他滨 +RT 优选、） 输注 5-FU+RT 优选、静脉 5-FU/LV+RT。不推荐同步化疗时使用除氟尿嘧啶外的其他药物（如奥沙利铂）T3,N0 切边缘阴性组织学好的病例，
6、放疗获益小，推荐只做术后化疗T any N any M1 可同步切 除的转移联合化疗2-3月或同步放化疗分期，同步切除转移 灶和直肠病灶或同步放化疗分期，同步切除转移 灶和直肠病灶分期，同步切除转移 灶和直肠病灶考虑或同步放化疗术前术后5-FU基础上加贝伐单抗的安全性评估不充值，用贝伐与手术最少应间隔6周，65岁以上增加卒中等血管事件，影响伤口愈合。FOLFOX+西妥 昔单抗可能治愈 肝转移数据有冲突不可同时切除的转移 或不能手术者有症状联合系统化疗改道手术支架植入激光再通病变直肠姑息切除无症状 参见转移性疾病的辅助化疗生存期内随访内科住院每3-6个月头两年，然后每6个月5年，T2及以上患者检
7、测 CEA时间同前，高危患者每年查胸腹盆CT， 每年行肠镜检测，如果术前未行肠镜的3-6个月行肠镜。如果高分化 腺癌，重复一年，如果非高分化腺癌，重复3年，然后每5年（肠镜） PET-CT不作常规检查。复发CEA评估的内科查体检测肠镜，胸腹盆CT ，考虑PET-CT未发现三个月后胸腹盆CT或PETCT阳性发现参见孤立的盆腔复发/吻合口复发或转移 的治疗盆腔复发/吻合口复发潜在的可切除切除或术前5-FI放化疗化疗+放疗切除，加或不加化疗不可切除加或不加放疗转移可切除 PET-CT可切除的异时转移癌之前未做过化疗的之前做过化疗的切除新辅助化疗2-3个月切除辅助治疗的原则辅助治疗包括同步放化疗和辅助
8、化疗辅助化疗：/FOLFOX/ /5-FU+LV 两周方案/ /卡培他滨/ /capeOX/ / 5-FU+LV 每周方案同步放化疗：/每周5-7天持续静脉注释5-FU/ /在第一周和第五周给以5-FU+LV 4天/ /希罗达/射野包括瘤床外放2-5厘米，包括骶前、髂内淋巴结。T4包括髂外多野技术应该被应用，通常3-4野，应该尽量降低小肠剂量经腹切除术后放疗 射野应包含会阴调强放疗仅用于临床试验，或复发再程放疗放疗剂量：45-50Gy 25-28次可切除肿瘤，术前45Gy,瘤床扩2厘米加量5.4Gy ，术后加量5.4-9Gy 3-5次小肠限制在45Gy以下术中放疗，如果可能的话，尽可能贴近术后
9、阳性边缘加量。 如果不能术中放疗，可考虑术后立即给予10-20G友外 放疗或后装对于不可切除肿瘤，如果技术条件许可，剂量高于54Gy是必要的。 5-FU为基础的化疗应与放疗同步。 如果患者有有限数量的肝脏和肺脏转移，放疗可以考虑用于选择的病例或设计好的临床试验。放疗不能取代外科手术。选用适行放疗，包括3D-CRT、 IMRT、SBRT 副反应管理：女性患者可考虑使用阴道扩张器减轻阴道狭窄症状。男性患者应考虑不育的风险，应告知保存精子库 女性患者因考虑不孕风险，可保存卵子或卵巢组织。放射治疗原则晚期和转移性直肠癌的治疗Zaltrap（ziv-aflibercept) 注射用阿柏西普帕尼单抗 Re
10、gorafenib，瑞格菲尼分期参照AJCC 2010 第七版总结1.系统治疗前，肠镜活检、胸腹盆活检是必须的，超声内镜或盆腔MRI均可作为临床分期的手段。PET-CT不作常规。2.临床分期cT1,N0可经肛切除，若病理T1，切边缘阴性可观察，若有高危因素：阳性切缘、淋巴管受侵、分化差的肿 瘤或sm3侵润。或T2及以上，需要经腹手术。3.临床分期cT1-2,N0,M0，需要经腹手术，若病理T1-2,N0,M0,可观察，若病理T3-4，N0，M0或T1-4，N1-2，则需要 辅助治疗。 辅助治疗：先化疗再同步放化疗，或先同步放化疗再化疗，均可。 辅助化疗：/FOLFOX/ ； /capeOX/
11、； /5-FU+LV 两周方案/； /卡培他滨/ ； / 5-FU+LV 每周方案； 同步放化疗：/每周5-7天持续静脉注释5-FU/ ； /在第一周和第五周给以5-FU+LV 4天/ ； /希罗达/ 辅助放疗剂量：45-50Gy/25-28F.可切除肿瘤，术前45Gy,瘤床扩2厘米加量5.4Gy，术后加量5.4-9Gy 3-5次。. 4.临床分期T3，N0或T any,N1-2或T4局部可或不可切除或医学不适合手术。先行辅助治疗，可选同步放化疗或者辅助 化疗。5. 临床分期T3-4,N0或T any,N1-2综合治疗禁忌症的，可先手术治疗，根据手术分期，若病理T1-2,N0,M0,可观察，若
12、 病理T3-4，N0，M0或T1- 4，N1-2，则需要考虑辅助治疗6.可同步切除的M1，先行辅助治疗，再考虑手术切除，术后考虑辅助治疗。不可同步切除的M1，有症状的，考虑：系 统化疗、病变直肠切除、改道手术、激光再通、支架植入等措施；没有症状的，参见晚期和转移性直肠癌治疗：主要是 化疗和分子靶向治疗。7.晚期或转移性直肠癌治疗方案：主要是化疗，以上化疗方案，FOLFORI，及加或不加分子靶向药物。 分子靶向药物：西妥昔单抗（RAS基因野生型），贝伐单抗，帕尼单抗（RAS野生型），阿柏西普（新药），瑞格菲 尼。 西妥昔单抗可单用，瑞格非尼可单用，其他不推荐单用。贝伐单抗与手术间隔6周。 推荐检测KRAS/NRAS、BRAF基因1.浏览器输入 :http:/www.nccn.org 2.输入用户名登录 3.点击左上角NCCN Guidelines4.找到要下的指南，点击小三角，在PDF上点右键，目标另存为。
